【正文】 圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺 ? 面部表情評(píng)分法：（ Faces Pain Scale， FPS） :由六種面部表情及 010分（或 05分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。 FPS與 VAS、 NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好 [33]。從 0分到 4分共分為 5級(jí)，評(píng)分方法如下： ? 表一、術(shù)后疼痛評(píng)分法 分值 描述 0 咳嗽時(shí)無(wú)疼痛 1 咳嗽時(shí)有疼痛 2 安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛 3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受 ? 推薦意見(jiàn) 11: 應(yīng)對(duì) ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。 ? 推薦意見(jiàn) 12: 病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。 (B級(jí) )。 (B級(jí) )。 ? 目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有 Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 (SAS)，以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法 (MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（ BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。表三、 Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS 分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員， 在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 ? 肌肉活動(dòng)評(píng)分法 (Motor Activity Assessment Scale, MAAS) [38]： 自 SAS演化而來(lái)， 通過(guò)七項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)（表四），對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性。不能始終服從指令 （如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿） 4 煩躁但能配合 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 3 安靜、配合 無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令 2 觸摸、叫姓名有反應(yīng) 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng) 1 僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng) 可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng) 0 無(wú)反應(yīng) 惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng) ? 鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估 ? 客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)（ Bispectral Index, BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。 ? 推薦意見(jiàn) 15: 應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估 (B級(jí) )。(E級(jí) )。目前推薦使用“ ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU， CAMICU)”。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？ 過(guò)去 24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（ SAS或 MAAS）或昏迷評(píng)分（ GCS）是否有波動(dòng)？ 注意力散漫 病人是否有注意力集中困難？ 病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？ 病人注意力篩查（ ASE）得分多少？（如： ASE的視覺(jué)測(cè)試是對(duì) 10個(gè)畫(huà)面的回憶準(zhǔn)確度； ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn) “ A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常。 現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。 警醒：過(guò)于興奮 嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽劊o予輕微刺激就能完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。 ? 推薦意見(jiàn) 17: 應(yīng)常規(guī)評(píng)估 ICU病人是否存在譫妄； CAMICU是對(duì) ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法。 ? 2022年 PAD對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生瞻望的成人 ICU機(jī)械通氣患者，應(yīng)選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，瞻望發(fā)生率可能更低。如果病人沒(méi)有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量 [40]。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（ NSAIDS）及局麻藥。 （一）．鎮(zhèn)痛藥物治療 ? ? 理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。 ? 瑞芬太尼是新的短效 μ受體激動(dòng)劑，在 ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注 [4345]。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后 35分鐘恢復(fù)自主呼吸。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng) [48]。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。 2．阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用 ? 持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的 [45,46,52]。 ? 2022年 PAD推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛 。（ C級(jí)）。 ? 推薦意見(jiàn) 22: 持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是 ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（ C級(jí)）。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì) μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的 1/6000，對(duì) k和 δ受體的親和力則僅為對(duì) μ受體的 1/25。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。 4．非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs) ? NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶 環(huán)氧化酶（ COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。 5．局麻藥物 ? 局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好 .目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。 （二）．非藥物治療 ? 非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。它通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi) GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 [59]；其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量 [67,68]。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝[69,70]。苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用 [71]。 ? ICU常用的苯二氮卓類藥為咪唑安定 (midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定 (diazepam)。其作用強(qiáng)度是安定的 2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快 [72]，適用于治療急性躁動(dòng)病人。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯 [73,74]；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。 ? 氯羥安定 是 ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。 ? 安定 具有抗焦慮和抗驚厥