【正文】 差 ， 對(duì)全身影響較大 。 ? PCEA因用量小 ， 止痛效果可靠 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久 ， 且作用范圍局限 ， 對(duì)全身影響相對(duì)小 ， ? 但其操作相對(duì)復(fù)雜 ， 無(wú)菌要求較高 ， 阿片類(lèi)藥物 ， 尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制 。 PCSA： ? 皮下置管后可行 PCSA， 采用嗎啡 、 丁丙諾非 ， 氯胺酮行 PCSA的報(bào)道已引起了臨床關(guān)注 。 ? 輸液管有空氣或注射完畢 (air in line or empty) ? 電池不足 ， 低電壓 (low battery /replace battery) ? PCA手鍵沒(méi)接上 (hand not connected)。 3 PCA的給藥模式 ? 單純 PCA：感覺(jué)疼痛時(shí)自行按壓?jiǎn)?dòng)鍵 。 ? 負(fù)荷劑量 +持續(xù)給藥 +PCA（ 簡(jiǎn)稱(chēng) LCP） ：先給負(fù)荷劑量 ， 再給持續(xù)劑量 ， 病人感覺(jué)疼痛時(shí)再按壓?jiǎn)?dòng)鍵 。 2 ． 病人自控鎮(zhèn)靜 (Patientcontrolled sedation PCS)： ? 傳統(tǒng)的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（ BIVS） 、 持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜 （ CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜 （ INS） ， 但不能根據(jù)不同病人的藥代學(xué)差異來(lái)給藥 。 ? 適應(yīng)癥：局麻下的日間手術(shù) 、 介入診斷治療手術(shù) 、 局部 區(qū)域麻醉期間的 PCS、恢復(fù)期的 ICU病人 。 ? 各種原因所導(dǎo)致的上呼吸道不暢的病人應(yīng)慎用 。 清潔并干燥皮膚 （ 不要用肥皂 、 油劑或洗滌劑清潔 ） 啟封后立即使用 ， 務(wù)必使藥膜與皮膚粘貼平整 、 牢固 ， 應(yīng)用手掌用力按壓 3060秒 ， 使貼劑與皮膚完全貼附 。 劑量的調(diào)整與維持： ? 一般 72小時(shí)更換一次多瑞吉貼劑 ， 在用藥初始鎮(zhèn)痛不足和療程中出現(xiàn)突發(fā)性疼痛時(shí)可加用短效的鎮(zhèn)痛藥 。 當(dāng)用量達(dá)到 300μg/h仍不能控制疼痛時(shí) ， 應(yīng)視為無(wú)效 ， 建議改用其他鎮(zhèn)痛藥 。因停用多瑞吉后 17小時(shí)血藥濃度方下降50%。 ? 常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心嘔吐 。 最嚴(yán)重的不良反應(yīng)表現(xiàn)為肺通氣不足：術(shù)后患者中發(fā)生率達(dá) 4%， 癌痛患者中為 2%。 過(guò)量的急救： ? 多瑞吉過(guò)量表現(xiàn)為藥理作用延伸 ， 嚴(yán)重者可至呼吸抑制 。 注意事項(xiàng)： ? 伴有慢性阻塞性肺通氣不足或其他肺疾病者慎用；顱內(nèi)壓增高 、 意識(shí)障礙或昏迷患者 ， 心動(dòng)過(guò)緩者 ， 肝臟疾患 ， 腎功能不全者慎用；老年患者應(yīng)減量或適當(dāng)延長(zhǎng)每一貼使用時(shí)間；高熱患者必要時(shí)減量；兒童 、 孕婦 、 哺乳期婦女禁用 。 ? 傳統(tǒng)的方法 :依賴(lài)病人異感作定位 ? 神經(jīng)刺激定位技術(shù) :使神經(jīng)阻滯由臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為客觀指標(biāo) ， 提高了阻滯定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果 。 6． 硬膜外 —蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉技術(shù) ： ? 方法： ? 優(yōu)點(diǎn)： – 起效迅速 ， 效果確實(shí) ， 肌松滿(mǎn)意 ， 阻滯時(shí)間不受限制 ， 可完成長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù) 。 ? 適應(yīng)癥： – 腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯適用于下腹部的普外和泌尿外科手術(shù) 、 髖關(guān)節(jié)手術(shù) 、 下肢手術(shù) 、 婦科手術(shù) 、 剖腹產(chǎn)手術(shù)和分娩鎮(zhèn)痛 。高血壓 、 低血容量和心血管疾患的病人應(yīng)該慎用 。 同步 、 定量地反映病人鎮(zhèn)靜程度的變化 。 2 ． 誘發(fā)電位 （ evoked potential ， EP） ? EP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外在或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的生物電活動(dòng) 。 SSEP反應(yīng)了軀體感覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能的完整性 ， 理論上任何可能造成該通路損害的危險(xiǎn)性操作都可利用 SSEP的監(jiān)測(cè)來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正 。 ? 對(duì) LEC能否監(jiān)測(cè)麻醉深度臨床有爭(zhēng)議 ，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 LEC能監(jiān)測(cè)吸入麻醉深度 ，尤適于肌松下麻醉深度監(jiān)測(cè) 。 4． 心率變異性： ? 心率變異性 （ heart rate variability HRV）指逐次心跳間期之間的微小變異 ， 是監(jiān)測(cè)心臟自主神經(jīng)張力的一種敏感的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù) ， 反映心血管系統(tǒng)對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應(yīng)性 。 心率變異性分析給臨床增加了一個(gè)有效的監(jiān)測(cè)心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù) ， HRV與麻醉深度有一定的關(guān)系 ， 需大量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí) 。 經(jīng)多譜勒效應(yīng)測(cè)定 CO是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性 、 連續(xù)監(jiān)測(cè)方法 ， ? 胸骨上多譜勒法： ? 經(jīng)食管多譜勒法： ? 經(jīng)氣管多譜勒法： 6 經(jīng) 食 道 超 聲 心 動(dòng) 圖（ transesophageal echocardiography， TEE） ? 麻醉后手術(shù)的所謂 “ 術(shù)前診斷 ” ? 術(shù)中監(jiān)測(cè) ? 術(shù)后手術(shù)效果即刻評(píng)價(jià) ， ? 圍術(shù)期 TEE。 ? 相對(duì)禁忌癥包括嚴(yán)重的頸椎病變等 。 ? 某些病理生理情況下 ， 即使心輸出量 、血壓 、 血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi) ， 可能發(fā)生所謂選擇性缺氧 。 ? 連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè)： (有創(chuàng) ) ? 近紅外譜儀 （ nearinfrared spectroscopy， NIRS） 監(jiān)測(cè)： 圍術(shù)期麻醉管理技術(shù)的進(jìn)展 ? 血液保護(hù) ? 圍術(shù)期溫度的維持 ? 血液保護(hù) （ blood conservation） 是指小心地保護(hù)和保存病人自己的血液 ， 防止其丟失 、 破壞和傳染 ， 并有計(jì)劃地管好用好這一寶貴的天然資源 ， 預(yù)防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥 。 – 國(guó)內(nèi) 2022年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的 《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 》 中規(guī)定：血紅蛋白＞ 100g/L，可以不輸血，血紅蛋白＜ 70g/L，應(yīng)考慮輸血，血紅蛋白在 70100g/L之間，應(yīng)根據(jù)病人的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等來(lái)決定。 為了減少 CPB介導(dǎo)的出血 、 血栓形成和血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生 ， 減少 CPB并發(fā)癥 ， 可選用一種以上的血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑 ， 暫時(shí)關(guān)閉血液成分的早期反應(yīng) ，抑制 CPB中的凝血過(guò)程及 “ 全身的炎癥反應(yīng) ” 。 ? 血液稀釋 : 使血管內(nèi)血容量中的細(xì)胞成分相對(duì)或絕對(duì)減少 。 因此在血液稀釋過(guò)程中只要容量保持不變 ，