【正文】 后最終都分解為葡萄糖，作為機(jī)體能量來(lái)源。 ：脂類(lèi)包括脂肪 (甘油三酯 )和類(lèi)脂，是次要供能營(yíng)養(yǎng)素，也是人體組織和細(xì)胞的重要成分。脂肪供能占總能量的比例： 6 個(gè)月以下嬰兒為 45％～ 50％， 6 個(gè)月～ 2 歲為 35％～ 40％， 2～ 7歲為 30％～ 35％， 7 歲以上為 25％～ 30％。嬰幼兒期由于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，處于正氮平衡，需要的蛋白質(zhì)相對(duì)較年長(zhǎng)兒和成人為多，年齡越小蛋白質(zhì)供給量相對(duì)越多。 d)。谷類(lèi)蛋白質(zhì)由于賴(lài)氨酸含量較少，生理價(jià)值較低，大豆蛋白質(zhì)卻富含賴(lài)氨酸，如豆米或豆面同食則可互補(bǔ)有無(wú)，提高膳食的蛋白質(zhì)利用率 (蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用 )。 ：來(lái)自植物細(xì)胞壁，為不被小腸酶消化的非淀粉多糖。具有改善腸道功能和肝臟代謝的作用。嬰兒體內(nèi)水分占體重的 70％～ 75％，較成人 (60％～ 65％ )為高。嬰兒期平均需要量為 150ml／ (kg d)推算， 12 歲后及成人約為 50ml／ (kg 二、嬰兒喂養(yǎng) (一 )母乳喂養(yǎng) 母乳是嬰兒 (尤其是 6 個(gè)月以下的嬰兒 )最適宜的天然食物，應(yīng)大力提倡母乳喂養(yǎng)，宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)。 ①蛋白質(zhì)總量雖較少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃內(nèi)形 成凝塊小，易被消化吸收。 ③乳糖量多，可促進(jìn)腸道乳酸桿菌生長(zhǎng)。 ⑤鈣磷比例適宜 (2∶ 1)，易于吸收，故較少發(fā)生佝僂病。 (2)母乳緩沖力小，對(duì)胃酸中和作用弱，有利于食物消化。 (4)母乳含有增進(jìn)嬰兒免疫力的物質(zhì)。此外母乳中尚有少量 IgG 和 IgM抗體， B 及 T 淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，也有一定免疫作用。 ③其他如雙歧因子可促進(jìn)雙歧桿菌、乳酸桿菌生長(zhǎng)，抑制大腸桿菌，減少腸道感染。 (6)母親自己喂哺，有利于促進(jìn)母子感情，密切觀察小兒變化，隨時(shí)照顧護(hù)理。 按世界衛(wèi)生組織的規(guī)定： ①初乳一般指產(chǎn)后 4～ 5 天內(nèi)的乳汁，質(zhì)略稠而帶黃色，含脂肪較少而球蛋白較多，微量元素鋅、白細(xì)胞、 SIgA 等免疫物質(zhì)及生長(zhǎng)因子、牛磺酸等都比較多，對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育和抗感染十分重要。 ③成熟乳為產(chǎn)后第 15 天～ 9 個(gè)月的乳汁。每次哺乳時(shí)分泌的乳汁中成分也有差異，初分泌時(shí)蛋白質(zhì)高而脂肪低，而最后分泌的乳汁則蛋白質(zhì)低而脂肪高。產(chǎn)后 15 分鐘～ 2 小時(shí)內(nèi)開(kāi)奶，既可促進(jìn)母乳分泌又可防止新生兒低血糖發(fā)生，還可減輕生理性體重下降及新生兒生理性黃疸。每次哺乳 15～ 20 分鐘，根據(jù)吸吮能力及生活能力的不同，適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短每次哺乳時(shí)間，以吃飽為準(zhǔn)。哺乳時(shí)應(yīng)將乳頭和大部分乳暈送入嬰兒口中，使嬰兒口與乳房含接良好，吸吮才有效，并可預(yù)防乳頭皸裂。在增加輔食同時(shí)逐漸減少哺乳次數(shù)，一般于 12 個(gè)月左右可完全斷奶 ，母乳量仍多者也可延至 ～ 2 歲，但切忌驟然斷奶，以免因小兒不適應(yīng)其他食品而引起攝食量突然減少，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。但不要輕易放棄母乳喂養(yǎng)，應(yīng)盡量鼓勵(lì)母乳喂哺至少到 4 個(gè)月，尤其要強(qiáng)調(diào)讓新生兒吃到最初 1周內(nèi)的初乳。牛乳蛋白質(zhì)含量雖較人乳為高，但以酪蛋白為主，在胃內(nèi)形成凝塊較大，不易消化。牛乳所含乳糖較人乳為少，故喂食時(shí)最好添加 5％～ 8％的糖。牛乳含鋅、銅較少，含鐵量雖與人乳相仿，但其吸收率僅為人乳的 l／ 5。 (2)嬰兒配方奶粉：是以牛乳為基礎(chǔ)的改造奶制品，使宏量營(yíng)養(yǎng)素成分盡量“接近”于人乳，適合于年幼嬰兒喂養(yǎng)，為 0～ 6 個(gè)月嬰兒人工喂養(yǎng)的首選，使用時(shí)按年齡選擇，一般按一平勺配方奶粉 30ml或一平勺配方奶粉 60ml(即 重量比為 1∶ 7)沖調(diào)成乳汁。 ①嬰兒配方奶粉攝入量估計(jì)：一般市售嬰兒配方奶粉 1g供能約 5kcal()，嬰兒每日能量需要量約為 100kcal()／ kg，則每日嬰兒配方奶粉攝入量約為 20g／ kg。嬰兒每日能量需要量約為100kcal()／ kg，故嬰兒每日需 8％糖、牛奶 100ml／ kg。全日奶量可分為 5 次喂哺，全牛奶與水可同時(shí)或間隔喂給。但其葉酸含量極低，維生素 B12也少，故羊乳喂養(yǎng)者應(yīng)添加葉酸和維生素 B12否則可引起巨幼細(xì)胞性貧血。 (輔食 )的原則 由少到多，由稀到稠，由細(xì)到粗，由一種到多種。 1～ 3 個(gè)月：汁狀食物 ，如水果汁、青菜湯、魚(yú)肝油和鈣劑。 7～ 9 個(gè)月：末狀食物，如粥、爛面、碎菜、蛋、魚(yú)、肝泥、肉末、豆腐、餅干、 饅頭片、面包片、熟土豆、芋頭等。 三、營(yíng)養(yǎng)性維生素 D 缺乏性佝僂病 營(yíng)養(yǎng)性維生素 D 缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素 D 不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病，主要見(jiàn)于 2 歲以下嬰幼兒。 ：體內(nèi)維生素 D 的主要來(lái)源為皮膚內(nèi) 7脫氫膽固 醇經(jīng)紫外線照射生成。 D 攝入不足 ：母乳和牛乳含維生素 D 的量均較少，不能滿足需要，若不曬太陽(yáng)或不補(bǔ)充魚(yú)肝油、蛋黃、肝等含維生素 D 豐富的食物，就易患佝僂病。 D 需要量增加 ：嬰兒生長(zhǎng)速度快，維生素 D 需 要量大，佝僂病的發(fā)生率高，早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速度較足月兒快且體內(nèi)儲(chǔ)鈣不足，最易發(fā)生佝僂病。 ：胃腸道或肝膽疾病影響維生素 D 及鈣磷的吸收和利用，肝、腎嚴(yán)重受損可致維生素 D 羥化障礙， 1， 25(OH)2D3不足而引起佝僂病。佝僂病臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期。血鈣正常或稍低，血磷低，鈣磷乘積稍低 (30～ 40)，血清 25(OH)D3下降，堿性磷酸酶正常或增高。 (激期 )：除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。 (1)頭部 ① 顱骨軟化：多見(jiàn)于 3～ 6 個(gè)月嬰兒 ，因此時(shí)顱骨發(fā)育最快，軟化部分常發(fā)生在枕 骨或頂骨中央，約 6 個(gè)月時(shí)顱骨軟化逐漸消失。 ③前囟增大及閉合延遲 ④出牙延遲：可遲至 1 歲出牙，有時(shí)出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質(zhì)，易患齲齒。 (3)四肢 ①腕踝畸形：多見(jiàn)于 6 個(gè)月以上小兒，腕和踝部骨骺處膨大，狀似手鐲或腳鐲。 1 歲內(nèi)小兒可有生理性彎曲，故僅對(duì) 1 歲以上小兒，才做下肢畸形檢查。全身肌肉松弛，肌張力低下，頭項(xiàng)軟弱無(wú)力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。 血生化及骨骼 X 線改變：血鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于 30，堿性磷酸酶明顯增高。 經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀減輕至消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。 X 線表現(xiàn)于 2～ 3 周后即有改善，臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質(zhì)密度增濃，逐步恢復(fù)正常。 (三 )診斷 根據(jù)有日光照射不足及維生素 D 缺乏的病史 ，佝僂病的癥狀和體征，結(jié)合血生化改變和骨 X線改變可作出正確診斷。血清 25(OH)D3(正常 10～ 60μ g／ L)和 1， 25(OH)2D3(正常 ～ g／ L)水平在佝僂病初期就已明顯降低，為可靠的早期診斷指標(biāo)。 (1)補(bǔ)充維生素 D 制劑 ①口服法：每日給維生素 D 萬(wàn)～ 萬(wàn) IU，或 1， 25(OH)2D3 (羅蓋全 )～ g，連服 2～ 4 周后改為預(yù)防量，恢復(fù)期可用預(yù)防量維持。 ②突擊療法：有并發(fā)癥或不能口服者，或重癥佝僂病者，可用此法。 (2)補(bǔ)充鈣劑：口服或肌注維生素 D 之前一般不需先服鈣劑，但 3 個(gè)月以內(nèi)小嬰兒或有過(guò)手足搐搦癥病史者，肌注前宜先服鈣劑 2～ 3 日，肌注后再繼續(xù)服至 2 周。 (4)一般治療：堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，尤其含維生素 D 較多的食物；多曬太陽(yáng)；激期勿使患兒多坐、多站，防止發(fā)生骨骼畸形。 ①胎兒期預(yù)防：孕母應(yīng)注意攝入富含維生素 D 及鈣、磷的食物，并多曬太陽(yáng)，冬春季妊娠或體弱多病者可于孕后期給予維生素 D 及鈣劑。 ③嬰幼兒期預(yù)防：多曬太陽(yáng)是預(yù)防佝僂病簡(jiǎn)便有效措施。 2 歲以后小兒生長(zhǎng)發(fā)育減慢，戶外活動(dòng)增多。如果飲食中含鈣豐富不必加服鈣劑。多見(jiàn)于 6 個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒。正常血清 總鈣濃度為 ～／ L(9～ 11mg／ d1)，依靠維生素 D、甲狀旁腺素和降鈣素三者進(jìn)行調(diào)節(jié)而保持相對(duì)穩(wěn)定。 血清鈣離子濃度受以下因素影響： ① 血 pH： pH 高時(shí)離子鈣降低，酸中毒時(shí) pH 低，總血鈣雖低，但離子鈣不低，不發(fā)生抽搐，酸中毒糾正后卻可發(fā)生。 ③血磷濃度：血磷增加，抑制 25(OH)D3轉(zhuǎn)化為 1， 25(OH)2D3，使血鈣離子減少，出現(xiàn)抽搐。當(dāng)血總鈣低于 ～ ／ L(7～ ／ dl)或鈣離子低于 ／ L(4mg／ dl)時(shí)可引起手足搐搦發(fā)作。 ， 感染，饑餓時(shí)，組織細(xì)胞分解釋放磷，使血磷增加，鈣離子下降而發(fā)病。 。 (1)驚厥：最為常見(jiàn) ，多見(jiàn)于嬰兒。抽搐發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)，活潑如常。發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，兩手腕屈曲， 手指伸直，大拇指緊貼掌心，足痙攣時(shí)雙下肢伸直內(nèi)收，足趾向下彎曲呈弓狀。由于聲門(mén)及喉部肌肉痙攣而引起吸氣困難，吸氣時(shí)發(fā)生喉鳴，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生窒息，甚至死亡。 (三 )診斷與鑒別診斷 診斷：根據(jù)冬末春初發(fā)病，母孕期有肌肉抽搐史，人上喂養(yǎng)兒，缺少戶外活動(dòng)又未服魚(yú)肝油或未添加含維生素 D 輔食，有佝僂病的癥狀體征等病史；臨床出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無(wú)熱驚厥、手足搐搦或喉痙攣，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；血清鈣低于 ～ ／ L(7～ ／ dl)，或離子鈣低于 ／ L(4mg／ dl)，可作出正確診斷。 (四 )治療 應(yīng)立即控制 驚厥，解除喉痙攣，補(bǔ)充鈣劑，并補(bǔ)充維生素 D。 ：用 10％葡萄糖酸鈣 5～ 10ml 加入葡萄糖 10～ 20ml 緩慢靜脈注射 (10 分鐘以上 )或靜脈滴注，鈣劑注射不可過(guò)快，否則有引起心跳驟停的危險(xiǎn)。鈣劑不宜與乳類(lèi)同服，以免形成凝塊影響其吸收。 五、蛋白質(zhì)一能量營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì) 能量營(yíng)養(yǎng)不良是因缺乏能量和 (或 )蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見(jiàn)于 3 歲以下嬰幼兒。臨床常見(jiàn)三種類(lèi)型：能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的水腫型以及介于兩者之間的消瘦 水腫型。如果能量和蛋白質(zhì)攝入不足即可致病。 (二 )臨床表現(xiàn) ： 體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀 ，繼之體重下降、皮下脂肪逐漸減少或消失，病久者身高也低于正常。 腹部皮下脂肪層厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。 表 213 營(yíng)養(yǎng)不良分度標(biāo)準(zhǔn)（嬰幼兒） Ⅰ（輕）度 Ⅱ（中）度 Ⅲ（重）度 體重低于正常均值 15%～ 25% 25%～ 40% 40%以上 腹部皮褶厚度 ～ 以下 消失 肌張力 基本正常 減低、肌肉松馳 低下、肌肉萎縮 精神狀態(tài) 基本正常 不穩(wěn)定、易疲乏煩躁不安 精神萎靡、反應(yīng)低下抑制與煩躁交替 (三 )并發(fā)癥 ：最多見(jiàn)為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，亦可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血或二者兼有。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，維生素 D 缺乏的癥狀不明顯，而在恢復(fù)期生長(zhǎng)速度加快時(shí)則癥狀比較突出。特別是腹瀉病，可遷延不愈加重營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。 (四 )治療 治療原則是去除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化和治療并發(fā)癥。 (1)輕度營(yíng)養(yǎng)不良：熱卡從 80～ 100kcal(～ )／ (kg d)開(kāi)始， 逐漸增至熱卡 150～ 170kcal(～ )／ (kg d)，待體重接近正常后，再恢復(fù)至熱卡 100～ 120kcal(～ )／ (kg d)。 d)，蛋白質(zhì) 2g／ (kg d)開(kāi)始，逐漸增加，約 1 周后增至熱量 120kcal()／ (kg d)，脂肪 ／ (kg (3)重度營(yíng)養(yǎng)不良：熱卡從 40～ 60kcal(～ )／ (kg d)、脂肪 1g／ (Kg ：給予各種消化酶 (胃蛋白酶、胰酶等 )以助消化。 d)開(kāi)始，逐漸增至2ml／ (kg 新生兒與新生兒疾病 一、新生兒特點(diǎn)與護(hù)理 (一 )新生兒的分類(lèi)方法 目前分別根據(jù)胎齡、出生體重、出生體重和胎齡的關(guān)系及出生后周齡等方面對(duì)新生兒進(jìn)行分類(lèi)。 (2)早產(chǎn)兒：指胎齡 37 周 (259 天 )的新生兒，又稱(chēng)未成熟兒。 (1)低出生體重兒：指出生 1 小時(shí)內(nèi)的體重 2500g 者，大多數(shù)為早產(chǎn)兒，也有足月或過(guò)期小于胎齡兒；其中出生體重 1500g 者 稱(chēng)極低出生體重兒；出生體重 1000g 者稱(chēng)超低出生體重兒。 (3)巨大兒：指出生體重 4000g 的新生兒，包括正常和有疾病者。我國(guó)將胎齡已足月，而體重 2500g 的新生兒稱(chēng)足月小樣兒，是小于胎齡兒中發(fā)生率較高的一種類(lèi)型。 (3)大于胎齡兒 (LGA)：指出生體重在同胎齡兒平均出生體重的第 90 百分位以上的新生兒。由于處于子宮內(nèi)、外環(huán)境轉(zhuǎn)變階段，體內(nèi)臟器發(fā)育尚不完善，其發(fā)病率與死亡率均較高，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及護(hù)理。一般情況較穩(wěn)定，但仍應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。 (二 )正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)與生理特點(diǎn) 正常足月兒是指胎齡≥ 37 周并 42 周，出生體重≥ 2500g 并≤ 4000g，無(wú)畸形或疾病的活產(chǎn)嬰兒。 (1)呼吸系統(tǒng)：胎兒肺內(nèi)充滿液體，足月兒約 30～ 35ml／ kg，出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓， 1／ 3 肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺癥狀。胎兒娩出后在聲、光、寒冷、觸覺(jué)等刺激下 ，開(kāi)始第 1 次吸氣，接著啼哭，肺泡張開(kāi)。 表 214 足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)鑒別表 早 產(chǎn) 兒 足 月 兒 皮膚 絳紅，水腫，毳毛多 紅潤(rùn)，皮下脂肪豐滿，毳毛少 頭 頭更大，占全身的 1/3 頭大，占全身的 1/4 頭發(fā) 細(xì)而亂，如絨線頭 分條清楚 耳廓 軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚 軟骨發(fā)育良好，耳舟成形，直挺 乳腺 無(wú)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜ 4mm 結(jié)節(jié)＞ 4mm，平均 7mm 外生殖器 男嬰睪丸未降或