【正文】 腦積水 脫髓鞘疾病 腦脊液、腫瘤標(biāo)志物，血糖和甲狀腺激素，免疫全套，骨髓穿刺，重金屬含量，胸片， B超等 AD,DLB,PDD， PSP 頭顱 CT或 MRI：腦梗死灶 或出血中風(fēng)囊或脫髓鞘病灶 或腦積水 異常 AD治療 對(duì)癥治療為主 : 藥物治療改善認(rèn)知功能及記憶障礙 。 良好的護(hù)理延緩病情進(jìn)展 藥物治療 改善腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能 ：乙酰膽堿酯酶 （ AChE）抑制劑抑制 ACh降解并提高活性，改善神經(jīng)遞質(zhì)傳遞和提高認(rèn)知功能 ? Tacrine（他克林） ： ? 多奈哌齊（ donepezil）或稱安理申（ Aricept）： ? 艾斯能 （ Exelon） 重酒石酸卡巴拉汀 (rivastigmine)： ? 加蘭他敏 (Reminyl)： 4～ 12mg口服 ， 2次 /d， 副作用有惡心 、 嘔吐 、 腹瀉 、 厭食等 。 ? 2022年 FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)用于治療中 、 重度 AD的藥物 。 ? 美金剛的耐受性和安全性均較好 ? 不良反應(yīng)主要有中等強(qiáng)度的幻覺 (%)、 意識(shí)錯(cuò)亂 (%)、頭暈 (%)、 頭痛 (%)、 疲勞 (%)等 ， 無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生 。 JL Cummings, 2022) 疫苗 /免疫接種 Γ 分泌酶抑制劑 Β 分泌酶抑制劑 抑制聚集反應(yīng) 金屬蛋白衰減因子 晚期糖基化終產(chǎn)物受體抑制劑 γ － PPAR因子 心理社會(huì)治療 ? 鼓勵(lì)早期患者參加各種社會(huì)活動(dòng)和日?；顒?dòng) ? 對(duì)晚期患者提供必要的照顧 ,以防意外和走失 帕金森病 是一種因黑質(zhì)變性引起多巴胺含量顯著減少 ， 從而以運(yùn)動(dòng)遲緩 ， 活動(dòng)減少 ， 肌強(qiáng)直 ，震顫和姿勢(shì)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 ?；蛲蛔?。治療 帕金森病的病理基礎(chǔ) 典型病理： 黑質(zhì)變性，以黑質(zhì)致密部和紋狀體為甚 。25:16911700. Olanow et al. Neurology. 2022。72(21 suppl 4): S1S136. “潛伏期” 起病 診斷 早期非運(yùn)動(dòng)性癥狀 特征性表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)癥狀 帕金森病程圖 : 顯著的病理改變發(fā)生于運(yùn)動(dòng)癥狀之前 帕金森病多巴胺能神經(jīng)元的丟失 剩余多巴胺能神經(jīng)元% 時(shí)間（年） 非運(yùn)動(dòng)癥狀 Adapted image reprinted from Neurotherapeutics, Vol. 6, Halperin I, Morelli M, Korczyn AD, Youdim MB, Mandel SA. Biomarkers for evaluation of clinical efficacy of multipotential neuroprotective drugs for Alzheimer39。s diseases, pages 128140, Copyright 2022, with permission from Elsevier. *嗅覺減退至少比帕金森病臨床癥狀早 4年出現(xiàn) Halperin et al. Neurotherapeutics. 2022。68:948952. Ross et al. Ann Neurol. 2022。第一） 新皮質(zhì)聯(lián)絡(luò) 端腦 ?單側(cè)震顫 ?肌強(qiáng)直 ?少動(dòng) ?雙側(cè)癥狀 ?平衡障礙 ?跌倒 ?無自理能力 ?認(rèn)知障礙 ?活動(dòng)受限 ?癡呆 1 黑質(zhì) 藍(lán)斑 IX / X 背側(cè)核 嗅球 1. Hawkes et al. 61st American Academy of Neurology Meeting。 Seattle, WA. . 2. Braak et al. J Neurol. 2022。s disease (preclinical and clinical stages), 249(suppl 3), 2022, page III/4, by Braak H, Del Tredici K, Bratzke H, HammClement J, SandmannKeil D, R252。361(13):126878. 保護(hù)性治療 MAOBI 早期 PD治療 （ HoehnYahr I－ II級(jí)） 中期 PD治療（ HoehnYahr III級(jí)） ? 早期首選受體激動(dòng)劑 、 MAOB抑制劑或金剛烷胺 /抗膽堿能抑制劑 ， 添加復(fù)方左旋多巴治療 ? 早期首選低劑量復(fù)方左旋多巴 ， 加大劑量或添加受體激動(dòng)劑 、 MAOB抑制劑 、 金剛烷胺或 COMT抑制劑 ? 如出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 ， 詳見晚期 PD治療 ? 改善運(yùn)動(dòng)癥狀 ? 治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥 ? 治療非運(yùn)動(dòng)癥狀 晚期 PD(HoehnYahrⅣ Ⅴ 級(jí) )的治療 晚期 PD治療（ HoehnYahr IVV 級(jí)） 癥狀波動(dòng)的處理原則 晚期 PD治療 （ HoehnYahr IVV 級(jí)） 異動(dòng)癥的處理原則 劑峰異動(dòng)癥 在左旋多巴劑峰效應(yīng)期出現(xiàn) – 減少每次左旋多巴劑量 – 減少左旋多巴劑量（單藥治療時(shí)），加用 DR激動(dòng)劑或 COMT抑制劑 – 加用金剛烷胺 – 改復(fù)方左旋多巴控釋片為標(biāo)準(zhǔn)片，避免控釋片的累積作用 異動(dòng)癥的處理 雙相異動(dòng)癥 在左旋多巴劑初和劑末出現(xiàn) – 改復(fù)方左旋多巴控釋片為標(biāo)準(zhǔn)片或水溶劑 ，緩解劑初異動(dòng)癥 – 加用長(zhǎng)半衰期 DR激動(dòng)劑或 COMT抑制劑，緩解劑末異動(dòng)癥，也可能緩解劑初異動(dòng) – 微泵持續(xù)輸注 DR激動(dòng)劑或 Ldopa甲酯、乙酯，改善 異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng) – 腺苷 A2A受體拮抗劑，臨床試驗(yàn)中 異動(dòng)癥的處理 肌張力障礙 早晨的痛性痙攣性足肌張力不全 ? 睡前服復(fù)方左旋多巴控釋劑或長(zhǎng)效多巴胺受體激動(dòng)劑 ? 起床前服用復(fù)方左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片或水溶片 肌張力障礙 “開 ” 期 ? 處理同 劑峰異動(dòng)癥 異動(dòng)癥的處理 1. 典型的帕金森病，曾對(duì)左旋多巴制劑有效 2. 經(jīng)完整的藥物治療后，癥狀再無法控制或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥，調(diào)整藥物亦無法改善 3. 病史至少 5年以上 4. 沒有嚴(yán)重的認(rèn)知和精神障礙以及腦萎縮 外科手術(shù)的適應(yīng)癥 禁忌癥：帕金森疊加綜合征 非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療 ?自主神經(jīng)功能障礙 ?睡眠障礙 ?神經(jīng)精神癥狀 ?其他少見癥狀，如不寧腿、疲乏 ?感覺異常：疼痛、嗅覺障礙 自主神經(jīng)功能障礙 早在 1817年 ， James Parkinson 首次描述帕金森病時(shí)就認(rèn)識(shí)到了帕金森病的自主神經(jīng)功能障礙 。 ? 近 2/3的帕金森病患者訴有睡眠障礙 。 ? 可將帕金森病患者的夜間睡眠癥狀人為地分為以下幾種類型： – 失眠 – 運(yùn)動(dòng)相關(guān) – 泌尿相關(guān) – 神經(jīng)精神 – 與日間嗜睡狀態(tài)相關(guān) 情感障礙 ? 由于其診斷標(biāo)準(zhǔn)和選擇納入的研究人群不同 ， 帕金森病患者抑郁的發(fā)病率波動(dòng)于 4%70%之間 ， 總的估計(jì)值約為 40%。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 ， 閾下抑郁存在于21%的帕金森病患者中 。 ?在帕金森病中已越來越多的為人們所認(rèn)識(shí)； ?病理性賭博 MSA的診治進(jìn)展 關(guān)于多系統(tǒng)萎縮（ MSA） 多系統(tǒng)萎縮是一種散發(fā)進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。 其組織學(xué)標(biāo)記物的主要成分是 α共核蛋白，因此MSA和帕金森病、路易體癡呆等被稱為 α共核蛋白腦病。 ? 存在 帕金森樣癥狀 ，對(duì)左旋多巴反應(yīng)差 ? 存在 小腦表現(xiàn) 如步態(tài)異常、小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào) MSA診斷標(biāo)準(zhǔn) J Neurol(2022) 256: 17911808 可能 MSA ? 起病時(shí)散發(fā)、進(jìn)展性，年齡 30歲，伴有如下特點(diǎn)： ? 帕金森樣癥狀 ? 小腦癥狀 ? 至少有一個(gè)支持自主功能障礙的特征 自主神經(jīng)功能障礙 ? 排尿、排便和性功能障礙 ? 體位性低血壓 ? 呼吸、循環(huán)系統(tǒng) ? 皮膚系統(tǒng) 自主神經(jīng)功能系統(tǒng)：皮膚系統(tǒng) ? 可用于鑒別 MSA和 PAF（單純性自主神經(jīng)衰竭） ? MSA 交感汗腺反射功能下降 血管舒縮反射保持正常 ? PAF 均下降。 MSAC組陽性率為 80%， MSAP組為 37%。據(jù)此，他們認(rèn)為“十字征”是 OPCA的特征性改變。此外， Adachi等、 Burk等報(bào)道少數(shù)脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)患者也可出現(xiàn)“十字征”。 ? “十字征”形成的機(jī)制：腦橋核及其發(fā)出的通過小腦中腳到達(dá)小腦的纖維變