腰椎間盤突出癥診治-在線瀏覽
2025-02-23 08:17本頁面
【正文】 ：多無明顯外傷史，且多說不出収病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。 ：近期有明顯外傷史。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。 ：腰痛綿綿，酸軟無力，久治不愈，遇勞則甚，臥側(cè)減輕。陰虛證見：心煩不眠，口苦咽干，面色潮紅，手足心熱。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。 38 那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？ ?如 L4/5椎間盤 突出壓迫的是從 L4/5椎間孔發(fā)出的 L4神經(jīng) 嗎？不是，因 L4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫的是 L5神經(jīng) 。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因?yàn)樽甸g盤突出后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶丨的竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。 40 (二 ) 下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰 5和腰 5骶 1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰 5和骶 13神經(jīng)根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時(shí)傳電般的下肢放射痛加重。 41 疼痛具有以下特點(diǎn)： ? 放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾； ? 一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛； ? 活動時(shí)疼痛加劇，休息后減輕； 42 ?臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，幵屈曲患肢；喪別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。由于椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫等炎性反應(yīng)和缺血，當(dāng)行走時(shí)，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢充血，加重了神經(jīng)根的充血程度和脊髓血管的擴(kuò)張，同時(shí)也加重了神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。腰 5椎間盤突出可累及腰 5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺麻木異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動脈減弱等現(xiàn)象。側(cè)彎的方向取決于突出髓核不神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的腋下，軀干一般向患側(cè)彎；如突出位于神經(jīng)根的肩上，則脊柱彎向健側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。 50 腰椎間盤突出癥的陽性體征 (1）脊柱運(yùn)動受限：腰部正常時(shí)，其運(yùn)動范圍為前屈 90度，后伸 30度；左右側(cè)屈各為 20度 30度；左右旋轉(zhuǎn)各為 30度。當(dāng)腰部后伸時(shí)，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶向前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。腰 4椎間盤突出時(shí)，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰 5椎間盤突出時(shí)，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運(yùn)動無力；腰 5骶 1椎間盤突出時(shí)跟腱反射減弱、消失或亢進(jìn)，足外翻力量減弱?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。 53 54 (5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。 （ 7）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí)，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。 （ 9）壓頸試驗(yàn)：檢查者用拇指和食指壓迫頸 靜脈持續(xù)約 13分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時(shí)為陽性。 55 影像學(xué)檢查 ?臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學(xué)檢查，有腰椎的 X線片、 CT片、MRI及椎管特殊造影等。（ 2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形 。（ 4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于 CT，而這兩點(diǎn)正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。 ② 硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。椎管碘水造影后 CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。 59 CT正常表現(xiàn) 60 椎間盤突出（中央型） 61 椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出） 62 63 ?CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準(zhǔn)確選定檢查節(jié)段，而且由于 CT掃描僅代表幾個(gè)斷層的斷面，所以，有時(shí)會將幾個(gè)斷層間的病變遺漏。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和 T2WI上髓核信號均降低， T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在 T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。（ 4）椎間盤游離。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。其成像清晰度極高，較之 CT掃描， MRI對于軟組織的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織、纖維環(huán)。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結(jié)合腰椎 X線平片或 C
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