【正文】 ，但總的血流量維持不變。 腦血管病的急診處理流程： 疑似腦卒中患者 生命體征評估 不穩(wěn)定 生命體征穩(wěn)定 搶救 ? ? 腦 CT/MRI掃描 ? ? 確診為卒中患者 有指征者采用手術(shù) 缺血性卒中無禁忌證 或介入治療 者考慮溶栓治療 ? 卒中單元或病房 各部位腦出血的臨床診斷要點 1基底節(jié)區(qū)出血 其中殼核出血是高血壓性腦出血最常見的出血部位，約占50％～ 60％ ,丘腦出血約占 24％，尾狀核頭血較少見。常見原因有腦動脈畸形、 CAA、血液病、高血壓、 moyamoya病等，血腫常局限一個腦葉內(nèi)，也可以同時累及相鄰的兩個腦葉，一般以頂葉多見，其次為顳葉、枕葉及額葉。 ? 根據(jù)腦葉的不同，出現(xiàn)局灶定位癥狀。顳葉出血表現(xiàn) Wernicke失語，精神癥狀等；枕葉出血表現(xiàn)為視野缺損。 ? (2)頂葉出血： ? ①偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著； ? ②對側(cè)下象限盲； ? ③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。 ? (4)枕葉出血： ? ①對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象； ? ②多無肢體癱瘓。 ?絕大多數(shù)為腦橋出血 ?偶見中腦出血 ?延髓出血極為罕見。 ? ②一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn) Weber或 Benedikt綜合征。 (2)橋腦出血 ? 橋腦出血約占腦出血的 10%，多由基底動脈的腦橋支破裂出血導(dǎo)致。可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、 (3)延髓出血 ? 延髓出血更為少見，臨床表現(xiàn)為突然猝倒，意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；輕者可表現(xiàn)為不典型的 Wallenberg綜合征。 (1)突發(fā)頭暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱； (2)有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟失調(diào)、肌張力降低及頸項強直； (3)頭顱 CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。分原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱 CT掃描來確定診斷。方法如下： ? 出血量： 最大面積長軸 (cm) 最大面積短軸 (cm) 層面數(shù)。 卒中單元簡介 ? 卒中單元 是指改改善住院卒中患者的醫(yī)療模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。 腦出血的病因及鑒別診斷 ? 腦出血的病因： ? 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。 ? （一）高血壓性腦出血 ? 50歲以上多見 ? 有長期高血壓病史 ? 常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋 ? 無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。 ? （三）腦淀粉樣血管病 ? 多見于老年患者或者是家族性腦出血的患者 ? 多無高血壓病史 ? 常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷 ? 常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史 ? 確診需做理學(xué)組織學(xué)檢查。 ? （五）溶栓治療的腦出血 ? 應(yīng)用溶栓藥物病史出血多位于腦葉或原有的腦梗阻死病灶附近 ? （六）抗凝治療所致的腦出血 ? 近期曾應(yīng)用抗凝劑治療腦葉出血常見，多有繼續(xù)出血的傾向 鑒別診斷 ? (一 )、與腦梗塞死、腦栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別 （二）、對發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應(yīng)與引起昏迷的全身性疾病鑒別，如：中毒（ CO中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等）和某些系統(tǒng)性疾?。ǖ脱恰⒏涡曰杳?、肺性腦病、尿毒癥等）。 （一）腦出血的內(nèi)科治療 基本治療原則 ： ? 脫水降顱壓，減輕腦水腫； ? 調(diào)整血壓； ? 防止繼續(xù)出血； ? 減輕血腫造成的繼發(fā)性損害； ? 促進神經(jīng)功能恢復(fù)； ? 防治并發(fā)癥。 ? (2)保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道。必要時行氣管切開。 ? (4)鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第 2～ 3天即應(yīng)鼻飼。 ? (6)預(yù)防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢：留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖，定期翻身，防止褥瘡，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。 （ 8）注意維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)。 ? 當 ICP下降時血壓也隨之下降，所以首先應(yīng)進行脫水、降顱壓治療，暫不用降壓藥。 ? 目前理想的血壓水平尚未確定，血壓的控制并無一定的標準，主張采取個體化原則。 控血壓一般可遵循下列原則 ： (1)降顱內(nèi)壓治療后，血壓仍≥200/110mmHg 時，應(yīng)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。注意血壓降低幅度不宜過大，防止因此血壓下降過快而造成腦低灌注，加重腦損害。 降壓藥物的選擇視病情而定 ? 急性期血壓升高反應(yīng)兩個面： ? 1，原有高血壓的程度； ? 2，腦出血造成顱壓急驟增高，反射性引起血壓升高以保證腦組織獲得一定的血流量，是機體保證顱內(nèi)血液循環(huán)而產(chǎn)生的防御現(xiàn)象。 ? 止時血壓降為正常的風(fēng)險： ? 1，減少腦灌注引起腦缺血損害； ? 2，慢性高血壓病人的腦血管自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)已適應(yīng)高血壓水平，血壓降為正?？梢鹉X血流量減少； ? 3，動脈硬化病人可有局部血管狹窄，血壓下降后局部血流明顯減少。因止降血壓應(yīng)慎重 脫水降顱內(nèi)壓，減輕腦水腫 ? 顱內(nèi)壓（ ICP）升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務(wù) . 顱內(nèi)壓的主要原因為早期血腫的占位效應(yīng)和血腫周圍腦組織的水腫，腦出血后 3~5天，腦水腫達高峰。 ? [降顱壓的目標是使 ICP控制在(200mmH2O)以下，并使腦灌注壓不低于 (70mmH2O)] 理想的脫水劑應(yīng)是 ： ? （ 1）起作用迅速，顱壓持久，使用方便。 ? （ 3）能迅速從腎臟排出而發(fā)生良好的利尿作用。 但目前所使用的脫水劑和利尿劑均未達到上述全部要求。 臨床常用抗腦水腫藥物： ? 脫水劑：甘露醇 、 10%甘油鹽水、甘油果糖 ? 利尿劑：速尿、醋氮酰胺 ? 腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松 藥物介紹：甘露醇 ? 通過血 腦和血 腦脊液間滲透壓差而發(fā)揮作用，在體內(nèi)不參與代射，對血糖無明顯影響，性質(zhì)穩(wěn)定而無毒性。 ? 能擴張腎小動脈，增加腎血流量，使濾尿作用增強 ? 降低血液粘稠度、清除自由基的作用。一般情況下應(yīng)用 5~7天，顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，劑量可加大，使用時間也可延長。對有心臟病者亦可用半量 125ml。 * 腦卒中時脫水劑僅用于急性期有水腫及顱高壓癥狀時，如是恢復(fù)期或是腔隙性腦梗死，則不必用脫水劑。 對于昏迷的卒中病人，用甘露醇 6小時 1次無好轉(zhuǎn)，則可加入速尿 20~40mg，每日 4次，如仍無好轉(zhuǎn)征象，則應(yīng)查找除顱高壓以外的其他原因。 對于腦疝前期征兆或出現(xiàn)疝的腦卒中病人可用：20%甘露醇 500ml加速尿 40mg加地塞米松 20mg靜滴，以后4~6小時半量重復(fù)；對腎功能不全無高血壓者，可用速尿200mg加林格氏液 500ml加地塞米松 20mg靜滴； 對枕骨大孔疝有時可持續(xù)快速靜滴甘露醇 750~1000ml，也可以靜脈注射。 ? ３．電解質(zhì)丟失較少。 ? 2．點滴速度要慢，每分鐘不超過 40滴，滴速快或劑量大時，可發(fā)生溶血、血紅蛋白尿、甚至引起急性腎功能衰竭。 甘油果糖 速 尿： ? 主要抑制髓袢升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部 Na+和 Cl 的再吸收和影響腎髓質(zhì)高滲透壓的形成干擾尿的濃縮過程，促進鈉、氯、鉀的排出。臨床常與甘露醇合用，單用效果不肯定。 腎上腺皮質(zhì)激素 其抗水腫的機制： 1．通過作用于丘腦下部 垂體 腎上腺系統(tǒng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加腎血流量和腎小管濾過率，減少腎小管重吸收，產(chǎn)生利尿作用。 3．抗自由基作用，穩(wěn)定細胞膜功能。 5．提高機體應(yīng)激能力，阻斷病理惡性循環(huán)。目前多用10~40mg靜滴，每日一次。 2．升高血糖，可使糖尿病患者病情加重 . 3．對腦出血及重癥腦梗死患者。 4．長時間使用可降低抗感染免疫能力，易發(fā)生感染。 脫水劑使用的原則： 急性顱高壓可用高滲脫水劑或利尿劑，慢性者用甘油； ? 低鉀、低鈉和高氯性酸中毒者禁用醋氮酰胺； ? 腦疝時需用速尿和甘露醇交替靜脈注射； ? 腎功能不全者禁用尿素和甘露醇； ? 低蛋白血癥宜先用清蛋白和血槳，其后再用其他脫水劑； ? 為克服顱高壓反跳現(xiàn)象和延長脫水治療持續(xù)作用，可交替用藥或間斷反復(fù)用藥。建議盡量不使用類固醇皮質(zhì)激素，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。 ?