【正文】 ? ? 有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。 ? CTA、 MRA、 CTV、 MRV：是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)外動脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。 ? 全腦血管造影〔 DSA〕： ? 能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、 AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。 ? 3. 實驗室檢查 ? 對疑似 ICH 患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實驗室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。 第十三頁，共六十八頁。 ? 但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，防止誤診，作出最后診斷需到達(dá)以下全部標(biāo)準(zhǔn)： 第十四頁，共六十八頁。 第十五頁，共六十八頁。 ? ICH 治療的首要原那么是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。 ? 控制血壓 ? ? 急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風(fēng)險。研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反響事件，但對 3 個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。 ? 腦出血早期以及血腫去除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要防止長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。 第十八頁，共六十八頁。 ◢ 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑， β1腎上腺素能受體阻滯劑等。 ? 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫 ◢ 抬高床頭約 30176。 ◢ 對需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊撸枰o脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達(dá)唑侖等。 第二十頁，共六十八頁。 第二十一頁，共六十八頁。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。 第二十二頁，共六十八頁。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。 第二十三頁，共六十八頁。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險增加〔如感染、消化道出血和高血糖等〕。 第二十四頁，共六十八頁。 ? ? 神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是平安、可耐受的，對臨床預(yù)后有改善作用。 第二十五頁，共六十八頁。 ? ? 1維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂。無發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論。 第二十六頁，共六十八頁。 第二十七頁，共六十八頁。 第二十八頁，共六十八頁。 第二十九頁，共六十八頁。徹底去除血腫后檢査血腫腔，假設(shè)有活動性動脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或根本去除且顱壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底去除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。 ? ◢ 小骨窗開顱血腫去除術(shù)： ? 小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對簡便，可迅速去除血腫，直視下止血也較滿意。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口，切口長約 1cm，用小號腦壓板逐漸向深局部離進(jìn)入血腫腔，輕柔吸除血腫。 第三十一頁，共六十八頁。在 CT 或 B 超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能去除血腫，但不必強(qiáng)求徹底去除，以免引起新的出血，到達(dá)減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小動脈出血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。 ? ◢ 立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)〔改進(jìn)椎顱術(shù)〕： ? 根據(jù) CT 定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤麻醉，小直切口 〔 2cm〕切開頭皮，鉆孔后切開硬腦膜，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流 35d。 ? ◆ 手術(shù)要點(diǎn)：無論采用何種入路和術(shù)式，都要防止或盡量減少手術(shù)對腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下本卷須知： ? ◢ 盡量顯微鏡下精細(xì)操作； ? ◢ 要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支及未破裂出血的豆紋動脈； ? ◢ 腦皮質(zhì)切口一般不超過 2cm，保持無牽拉或輕牽拉操作，牽拉力度保持在 40mmHg 以內(nèi)； ? ◢ 輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，防止損傷血腫周圍的腦組織和血管。 ? ◆ 術(shù)后處理 ? ◢ 血壓控制：同內(nèi)科治療； ? ◢ 感染控制：顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān)〔手術(shù)、鉆孔、腰穿等〕， 一般術(shù)后 3 天左右為高發(fā)期，病癥多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢査和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實。 ? ◢ 體溫控制：體溫升高原因： ? a〕顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血； ? b〕感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染； ? c〕中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。降溫目標(biāo)是將體溫控制正常范圍，盡量不低于 35℃ ，但不推薦長時間運(yùn)用亞低溫治療。 ? 治療可遵循以下原那么： ? a〕選擇有效及敏感抗生素； ? b〕腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液； ? c〕提高免疫力治療〔主動或被動免疫治療〕； ? d〕控制體溫，預(yù)防繼發(fā)性損害。 ? 肺部感染：腦出血后意識不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。 ? e〕重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護(hù)理，有呼 吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機(jī)支持。 ? ◢ 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖 下。 ? ◢ 營養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)證： ? a〕術(shù)前營養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營養(yǎng)支持； ? b〕局部病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢， 23 天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者； ? c〕手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者。 第四