膽道疾病張翀教學(xué)ppt課件-在線瀏覽
2025-02-22 17:33本頁面
【正文】 不能耐受麻醉和手術(shù) 膽管結(jié)石（ bile duct stones） ? 原發(fā)性膽管結(jié)石 膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石 ? 繼發(fā)性膽管結(jié)石 膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石 ? 肝外膽管結(jié)石（ extrahepatic duct stones） 繼發(fā)性：膽囊結(jié)石下移，膽固醇結(jié)石 /黑色結(jié)石 原發(fā)性：棕色結(jié)石 /混合結(jié)石 ? 肝內(nèi)膽管結(jié)石 廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉） extrahepatic duct stones pathology ? 膽管梗阻： 急慢性膽管炎 梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯 ? 繼發(fā)感染： 管壁充血、水腫，加重梗阻 膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥 膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血 ? 肝損害： 膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死） 膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作） ? 膽源性胰腺炎： extrahepatic duct stones臨床表現(xiàn) ? 平時可無癥狀 ? 繼發(fā)感染及合并梗阻時，出現(xiàn) Charcot三聯(lián)癥 腹痛 結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起 右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心、嘔吐 寒戰(zhàn)、高熱 膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥，弛張熱 黃疸 波動性和間歇性 常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現(xiàn)瘙癢 輕重程度、出現(xiàn)時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關(guān) 治療 ? 治療原則 取盡結(jié)石，解除梗阻，通暢引流 ? 常用手術(shù)方法 膽總管切開取石 +T管引流 （ 3W） 拔除 T管前，常規(guī) T管造影 造影后開放 T管引流 24h 宜用膠質(zhì) T管 對長期使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時間 如結(jié)石殘留， 6W以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石 膽腸內(nèi)引流術(shù) ： 膽總管擴(kuò)張大于或等于 ，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除 Oddi括約肌成形術(shù) ： 適宜于膽總管擴(kuò)張程度較輕者 內(nèi)鏡下 Oddi括約肌切開取石術(shù)（ EST）： 膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓（ 5個 ,1cm）；膽總管下段良性狹窄（ ） 肝內(nèi)膽管結(jié)石（ intrahepatic stones） ? 病因及病理改變 ? 臨床表現(xiàn) ? 診斷 ? 治療 肝內(nèi)膽管結(jié)石（ Hepatolithiasis） ? 病因 肝內(nèi)感染（ Maki學(xué)說） 膽道寄生蟲病（蛔蟲、中華支睪吸蟲） 膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻） ? 病理改變 具有肝外膽管結(jié)石的基本病理改變，如梗阻 肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管或 1~2級膽管狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張 膽管炎：慢性增生性和肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染 肝膽管癌 Hepatolithiasis臨床表現(xiàn) ? 可多年無癥狀 ? 合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱 ? 雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸 ? 可出現(xiàn)急性梗阻性化膿性肝膽管炎（ AOSHC） ? 相關(guān)并發(fā)癥 膽源性肝膿腫 膽管支氣管瘺 膽汁性肝硬化、門脈高壓癥 治療 常用手術(shù)方法 高位膽管切開取石 縱形切開肝膽管，顯露 1~2級肝管，矯正狹窄，取出結(jié)石 膽腸內(nèi)引流（肝膽管空腸 RouxenY吻合術(shù)） 必須摒棄企圖通過肝外膽腸吻合，以解除狹窄以上肝內(nèi)膽管膽汁引流的錯誤做法 去除肝內(nèi)感染病灶 肝葉切除術(shù)（左外葉和右后葉） 膽道感染 ? 急性膽囊炎（ acute cholecystitis）： 膽囊管梗阻 +細(xì)菌感染 急性結(jié)石性膽囊炎（ 95%） 非結(jié)石性膽囊炎（ 5%）： 70%伴動脈膽汁淤滯 +膽囊缺血 ? 慢性膽囊炎： ? 急性梗阻性化膿性膽管炎： 急性結(jié)石性膽囊炎（ acute calculous cholecystitis） ? 病因： ⑴膽囊管梗阻⑵細(xì)菌感染 ? 病理： 單純性、化膿性、壞疽性，內(nèi)瘺 炎癥吸收好轉(zhuǎn) 反復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮 膽囊壞疽 穿孔 ，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫 引起急性膽管炎和胰腺炎 穿破十二指腸形成 膽囊十二指腸內(nèi)瘺 （ cholecystoduodenal fistula)）甚至結(jié)石性腸梗阻（ gall stone intestinal obstruction） ? 臨床表現(xiàn)： Murphy’s sign（ +） ? 診斷及鑒別診斷： B超：壁厚＞ 4mm，“雙邊征” 病因 ? 膽囊管梗阻 結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部 結(jié)石直接損傷黏膜 高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜 ? 繼發(fā)細(xì)菌感染 逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感
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