【正文】 ?出現(xiàn)移動性濁音或出現(xiàn)氣腹征 ?嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物呈血性 ?腹部 X線示孤立、脹大、固定的腸袢影像，假腫瘤陰影，腸間隙增寬 19:46護理措施（病情觀察） ? 術(shù)后病情的觀察 ?術(shù)后觀察生命體征變化 ?觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐及排氣等 ?如有腹腔引流時，應(yīng)觀察引流物顏色、性質(zhì)及量 ? 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 ?術(shù)后尤其是絞窄性腸梗阻術(shù)后，若出現(xiàn)腹部脹痛、持續(xù)發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高，腹壁切口處紅腫，或腹腔引流管周圍流出較多帶有糞臭味的液體時，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)或切口感染及腸瘺的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)師 19:46護理措施（治療護理） ? 胃管及引流管的護理 ?病人入院后遵醫(yī)囑留置胃管施行胃腸減壓：可減輕腹脹、改善呼吸、改善腸壁血液循環(huán)、減少毒素吸收 ?胃腸減壓一般采用較短的單腔胃管，低位小腸梗阻時，可應(yīng)用較長的雙腔 MA管，必要時持續(xù)負壓吸引 ?術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)注意妥善固定引流管，避免引流管脫出、受壓、扭曲 ?按常規(guī)要求做好引流管護理 19:46護理措施（治療護理） ? 配合藥物及其他治療 ?入院及手術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，手術(shù)前若無腸絞窄或腸麻痹，可遵醫(yī)囑給予阿托品等抗膽堿類藥物緩解疼痛 ,但不可隨意應(yīng)用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情 ?根據(jù)出入液量記錄并結(jié)合血清電解質(zhì)和血氣分析結(jié)果，合理安排輸液種類和調(diào)節(jié)輸液量 19:46護理措施（治療護理） ?協(xié)助醫(yī)生實施非手術(shù)治療的特殊措施：如腸套疊行空氣灌腸時，先遵醫(yī)囑皮下注射阿托品，復(fù)位時協(xié)助將氣囊肛管（ Foley管）插入直腸內(nèi)，并做好配合工作，復(fù)位后注意觀察有無腹膜刺激征及全身變化 ?對糞塊性腸梗阻或蛔蟲性腸梗阻的病人，遵醫(yī)囑經(jīng)胃管注入液狀石蠟油或豆油，每次注入不超過 100ml，以免嘔吐，并遵醫(yī)囑適時給予驅(qū)蛔治療 19:46護理措施（健康教育） ? 告知病人不吃不消化和刺激性食物，不暴飲暴食，注意飲食衛(wèi)生，避免腹部受涼和飯后劇烈運動 ? 對非手術(shù)治療的病人，應(yīng)向其解釋禁食的目的 ? 經(jīng)常保持大便的通暢 ? 出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等不適，及時就診 19:46第七節(jié) 急性闌尾炎病人的護理 學(xué)習目標 ?通過對案例中的急性闌尾炎病人進行護理評估，能夠選擇急性闌尾炎病人常見的護理問題，并提出每個護理問題的主要依據(jù) ?根據(jù)急性闌尾炎病人主要的護理問題制定相應(yīng)的護理措施，重點掌握急性闌尾炎病人的病情觀察、術(shù)后并發(fā)癥的護理 案例 ? 女性， 26歲，已婚。3年制高護專業(yè) 《 成人護理 上 》 第八章 消化系統(tǒng)疾病病人的護理 第一節(jié) 概述 學(xué)習目標 ?說出消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀的 護理評估及護理問題 ?詳述消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀的 護理措施 ? 消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩部分組成，其重要生理功能是將人體所攝取食物進行消化、吸收，以供全身組織利用 ? 消化系統(tǒng)疾病主要包括食管、胃、腸、肝、膽、胰、腹腔等器官的器質(zhì)性或功能性疾病，病變可局限于消化系統(tǒng)或累及其他系統(tǒng)，其他系統(tǒng)或全身性疾病也可引起消化系統(tǒng)疾病或癥狀 19:46消化系統(tǒng)疾病的常見癥狀 ? 惡心、嘔吐 ? 腹痛 ? 腹瀉 ? 嘔血、黑便 ? 黃疸 19:46惡心與嘔吐（致病因素） ? 評估時注意引起惡心與嘔吐的消化系統(tǒng)常見疾病如： ?胃癌、胃炎、消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻 ?肝、膽囊、膽管、胰腺、腹膜的急性炎癥 ?胃腸道功能紊亂引起的功能性嘔吐等 19:46惡心與嘔吐（身體狀況） ? 全身情況 ? 嘔吐頻繁且量大，可引起電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒 ?長期嘔吐伴畏食者可導(dǎo)致營養(yǎng)不良 ? 嘔吐特點及嘔吐物的性狀 ?上 消化道出血時，嘔吐物呈咖啡色甚至鮮紅色；消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻時，嘔吐常在餐后發(fā)生，嘔吐量大，嘔吐物含酸性發(fā)酵宿食 ?低位性腸梗阻時，嘔吐物帶糞臭味 ?急性胰腺炎可出現(xiàn)頻繁劇烈的嘔吐，吐出胃內(nèi)容物甚至膽汁 ? 嘔吐伴隨癥狀 ? 如腹痛、腹瀉、發(fā)熱、頭痛、眩暈等癥狀 19:46惡心與嘔吐（輔助檢查） ? 嘔吐物分析或細菌培養(yǎng)等 ? 嘔吐物量大時檢查有無水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 19:46惡心與嘔吐（護理問題） ? 有體液不足的危險 與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān) ? 活動無耐力 與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān) ? 焦慮 與頻繁嘔吐不能進食有關(guān) 19:46惡心與嘔吐（護理措施） ? 生活護理 ?病人嘔吐時幫助坐起或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，以免誤吸 ?吐畢給予漱口，更換污染衣物被褥，開窗通風去除異味 ?告知病人突然坐起可能出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，坐起時動作宜緩慢，避免發(fā)生體位性低血壓 19:46惡心與嘔吐（護理措施） ? 病情觀察 ?嘔吐情況 ?觀察病人嘔吐特點，記錄嘔吐次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、氣味 ?失水征象 ?記錄每日的出入量、尿比重、體重 ?監(jiān)測生命體征 ?記錄生命體征，血容量不足可發(fā)生心動過速、呼吸急促、血壓下降，特別是體位性低血壓 19:46惡心與嘔吐（護理措施） ? 治療護理 ?協(xié)助醫(yī)生積極補充水分和電解質(zhì) ?口服補液時，應(yīng)少量多次飲用，以免引起惡心嘔吐 ?如口服補液未能達到所需補液量時，仍需靜脈輸液以恢復(fù)和保持機體的液體平衡狀態(tài) ?必要時遵醫(yī)囑正確應(yīng)用止吐藥物 19:46腹痛（致病因素） ? 臨床上，一般將腹痛分為急性腹痛與慢性腹痛 ?急性腹痛： ?多由腹腔臟器的急性炎癥、空腔臟器穿孔、空腔臟器梗阻或擴張、實質(zhì)性臟器破裂、帶蒂臟器的扭轉(zhuǎn)或腹腔內(nèi)血管阻塞等引起 ?慢性腹痛： ?常為腹腔臟器的慢性炎癥、腹腔臟器包膜的張力增加、消化性潰瘍、胃腸神經(jīng)功能紊亂、腫瘤壓迫及浸潤等 ?此外某些全身性疾病等也可引起腹痛 19:46腹痛（身體狀況） ? 腹痛的部位： ?胃、十二指腸疾病引起的腹痛多為中上腹部 ?小腸疾病所致疼痛多在臍周 ?大腸疾病所致的腹痛為腹部一側(cè)或雙側(cè)疼痛 ?急性胰腺炎常出現(xiàn)上腹部疼痛，并向腰背部帶狀放射 ?疼痛向右肩背部放射提示膽囊炎或膽石癥 ?向腰骶部放射提示直腸疾病 ?急性腹膜炎時疼痛彌漫全腹 19:46腹痛（身體狀況） ? 腹痛的特點 ?腹痛可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、灼痛、脹痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛等，可為持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛 ?如胃、十二指腸疾病常引起灼痛，急性胰腺炎常出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛、鉆痛或絞痛 ? 腹痛的影響因素 ?急性胰腺炎和膽囊炎常在腹痛發(fā)作前有飽食和酗酒史 ?饑餓和深夜痛、進食后緩解提示十二指腸潰瘍 ?腹部疼痛排便或排氣后減輕則提示結(jié)腸或直腸的病變 19:46腹痛（身體狀況） ? 腹痛的伴隨癥狀 ?如急性腹痛伴腹瀉，應(yīng)考慮急性細菌性痢疾、急性胃腸炎、細菌性食物中毒、急性出血壞死性腸炎等 ?伴有腹膜刺激征，提示消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎穿孔、肝脾腎破裂等 ?伴有嘔吐、腹脹、排氣排便停止，提示腸梗阻 ? 19:46腹痛（輔助檢查） ? 輔助檢查： ?根據(jù)不同病因進行相應(yīng)的檢查，如 ?X線檢查 ?消化道內(nèi)鏡檢查等 19:46腹痛（護理問題） ? 疼痛：腹痛 與胃腸道炎癥、潰瘍、腫瘤有關(guān) ? 焦慮 與劇烈腹痛、反復(fù)或持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān) 19:46腹痛（護理措施） ? 生活護理： ?休息： ?急性腹痛時應(yīng)臥床休息及保持舒適體位，減少疲勞感和體力消耗，使腹痛減輕 ,煩躁不安者應(yīng)采取防護措施，防止墜床等意外發(fā)生 ?飲食： ?慢性腹痛病人應(yīng)以易消化、富有營養(yǎng)的無刺激性食物為宜，急性腹痛者暫禁食，疼痛緩解后根據(jù)病情可逐漸進食，從小量流質(zhì)開始逐漸變?yōu)槠胀嬍? 19:46腹痛（護理措施） ? 病情觀察： ?觀察并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作的時間、頻率，持續(xù)時間等，如果疼痛的性質(zhì)突然發(fā)生改變，應(yīng)警惕并發(fā)癥的出現(xiàn) ?觀察鎮(zhèn)痛類藥物副作用，如口干、惡心、嘔吐、便秘等 19:46腹痛（護理措施） ? 治療護理： ?非藥物性緩解疼痛： ?利用一個人對某特定事物的想象而達到特定的正向效果，回憶一些有趣的往事可轉(zhuǎn)移對疼痛的注意 ?分散注意力，數(shù)數(shù)、談話、深呼吸等 ?局部熱療法，除急腹癥外，對疼痛局部進行熱敷，從而解除肌肉痙攣達到止痛效果 ?針灸止痛 ?應(yīng)用藥物止痛： ?根據(jù)病情、疼痛性質(zhì)和程度選擇性給藥 ?急性劇烈腹痛診斷未明確時，不可隨意使用鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋癥狀，延誤病情 19:46腹瀉（致病因素） ? 腹瀉是指排便次數(shù)多于平日習慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，可分為急性和慢性 ?腹瀉多由于腸道疾病引起，其他原因有藥物、過敏因素和心理因素等 ,發(fā)生機制為腸蠕動亢進、腸分泌增多或吸收障礙 ?急性腹瀉主要由細菌、病毒和寄生蟲腸道感染引起，其次，急性中毒、變態(tài)反應(yīng)性疾病及藥物反應(yīng)等也可導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生 ?引起慢性腹瀉的病因見于慢性腸道感染、慢性胰腺炎、肝硬化、甲狀腺功能亢進、胃腸神經(jīng)官能癥等 19:46腹瀉（身體狀況） ? 急性腹瀉常為急性起病、病程較短，每天排便 10次以上、糞便的量多而且稀薄等；可導(dǎo)致口渴、疲乏無力等失水表現(xiàn)；嚴重時出現(xiàn)生命體征、尿量、神志、皮膚彈性改變，水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、血容量減少等 ? 慢性腹瀉病程超過 2個月，每日排便數(shù)次，糞便稀薄，可帶粘液、膿液或血液；部分病人可伴有消瘦、貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn) ?小腸病變引起的腹瀉糞便呈糊狀，可含有未完全消化的食物成分 ?大腸病變引起的腹瀉糞便可含有膿、血、粘液，病變累及直腸時可出現(xiàn)里急后重 19:46腹瀉 ? 輔助檢查： ?指導(dǎo)病人接受糞便常規(guī)檢查，必要時作細菌學(xué)檢查 ?急性腹瀉嚴重者監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡情況 ? 心理社會狀況： ?正常排便習慣的改變，易導(dǎo)致病人出現(xiàn)緊張情緒；慢性腹瀉治療效果不明顯時，病人對預(yù)后感到擔憂 ?接受各種內(nèi)鏡檢查時，由于對檢查目的、方法不清楚，會出現(xiàn)焦慮不安的情緒 19:46腹瀉（護理問題） ? 腹瀉 與腸道疾病或全身性疾病有關(guān) ? 有體液不足的危險 與大量腹瀉引起失水有關(guān) 19:46腹瀉（護理措施） ? 生活護理 ?飲食：以少渣、少纖維素、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物為宜；脂肪不宜過多，避免生、冷、硬和味道濃烈的刺激性食物 ?休息：急性起病、全身癥狀明顯時應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖，可用熱水袋熱敷，以減輕癥狀，減少排便次數(shù)；慢性輕癥者可適當活動 ?肛周護理：排便后應(yīng)用溫水清洗肛周，保持肛周清潔干燥，如因排便頻繁，糞便刺激致肛周皮膚損傷或糜爛，可涂無菌凡士林或抗生素保護，促進損傷處愈合 19:46腹瀉（護理措施） ? 病情觀察 ?觀察起病的緩急 ,大便次數(shù)、量、氣味、有無里急后重，糞便中有無粘液、膿血 ?觀察水和電解質(zhì)平衡情況 19:46腹瀉（護理措施） ? 治療護理 ?配合醫(yī)生針對腹瀉病因治療，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止瀉劑、解痙止痛劑 ?給予液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足病人生理需要量 ?在執(zhí)行醫(yī)囑的同時應(yīng)注意觀察藥物療效及副作用 19:46嘔血與黑便 （致病因素） ? 嘔血是指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰、胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出 ? 血液流入腸道，血紅蛋白的鐵質(zhì)在腸道經(jīng)硫化物的作用形成黑色硫化鐵，隨大便排出即形成黑便 ? 引起嘔血和黑便的病因 ?常見的有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜病變和胃癌 ?食管、胰、膽道疾病及某些全身性疾病如白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、尿毒癥等也可引起 19:46嘔血與黑便 （身體狀況） ? 評估嘔血和黑便的性狀和量 ?嘔血的顏色取決于出血的量和速度，當出血量少，在胃內(nèi)停留時間長，呈黑色或咖啡色；當出血量大，在胃內(nèi)停留時間短，則呈暗紅色，甚至鮮紅色 ?上消化道出血時糞便以黑色或柏油樣為主，當出血量多使腸蠕動加速時可呈暗紅色或鮮紅色 ? 伴隨表現(xiàn) ?可伴上腹不適、腹痛；出血量大時可發(fā)生周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如頭暈、心悸、暈厥、血壓下降、脈搏細速、面色蒼白、尿量減少、四肢濕冷等 19:46嘔血與黑便 （身體狀況） ? 上消化道出血程度的估計 19:46嘔血與黑便（護理問題） ? 體液不足 與上消化道大量出血有關(guān) ? 活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) ? 有受傷的危險：創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān) 19:46嘔血與黑便（護理措施） ? 生活護理 ?休息：臥床休息，嘔血時指導(dǎo)病人采取半臥或側(cè)臥位 ,有意識障礙的病人取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)