心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略-在線瀏覽
2024-12-06 18:13本頁面
【正文】 應(yīng)在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測定和矯正凝血活酶的 ISI（ Local ISI），以進(jìn)一步減少誤差。 其他監(jiān)測手段 ? 3050%的出血與栓塞并發(fā)癥發(fā)生在 INR目標(biāo)值范圍內(nèi)，尋找更準(zhǔn)確的抗凝監(jiān)測指標(biāo)： ? 定量測定血漿凝血酶原濃度及華法林血藥濃度 ? 血漿蛋白 c及 S ? D二聚體檢測 ? FDP片段檢測 2021年美國瓣膜置換術(shù)后抗凝指南 ? 1) 凡主動(dòng)脈瓣以雙葉機(jī)械瓣和美敦力 Hall瓣（傾斜碟瓣）置換的患者，如無危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使 INR達(dá) ～ ，若有危險(xiǎn)因數(shù)如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使 INR達(dá) ～ 。 ? 3) 二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá) ～ 。 2021年美國瓣膜置換術(shù)后抗凝指南 ? 5) 有危險(xiǎn)因素的主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使 INR達(dá) ～ 。 ? 7) 二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后不能耐受華法林治療的患者，均應(yīng)口服阿司匹林 75～ 325mg/d。不能口服阿司匹林的，應(yīng)口服氯吡格雷 75mg/d。 國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度 ? 抗凝強(qiáng)度目標(biāo)國內(nèi)： INR ? 生物瓣抗凝強(qiáng)度目標(biāo)值 : ? 主動(dòng)脈瓣置換目標(biāo)值 : ? 二尖瓣瓣置換目標(biāo)值 : ? 三尖瓣置換目標(biāo)值 : ? 球籠瓣 碟瓣 雙葉瓣 ? 雙瓣 單瓣 國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度 ? 對于合并心房顫動(dòng)、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應(yīng)保持于上述范圍的高值，必要時(shí)可加用阿司匹林 100mg/d ? 對有腦梗死高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度（ INR在 ~）。 ?待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測一次。 ?如連續(xù) 2~3次監(jiān)測穩(wěn)定，可改為每 3個(gè)月一次。 華法令用量調(diào)整 ?對于監(jiān)測中出現(xiàn)異常結(jié)果者，應(yīng)立即復(fù)查，以排除檢查誤差。調(diào)整華法林用藥量應(yīng)參考每周用藥量，每次增減 ~，并重新開始監(jiān)測抗凝強(qiáng)度，直至再次穩(wěn)定。由于飲食、藥物、酒精、順應(yīng)性差等因素影響，華法林劑量 反應(yīng)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)很大波動(dòng)。 干擾華法林抗凝作用常用藥物 ? 增強(qiáng)作用： ? 酒精 保泰松 水合氯醛 利尿酸 別嘌呤醇 西咪替 丁 類固醇 (甾類化合物 ) 消炎痛 奎尼丁 水楊酸鹽 甲狀腺素 滅滴靈 氯霉素 磺胺 甲硝唑 利尿酸 胺碘酮 奧美拉唑 對乙酰氨基酚、肝素、高血糖素 ? ? 減低作用 : ? 維生素 K 安眠藥 雌激素 口服避孕藥 利福平 灰黃素 ? 干擾作用不確定的藥物 ： ? 維生素 C、苯妥英鈉、消膽胺、同化激素如苯丙酸諾龍、去氫甲基睪丸素等。確需使用者，應(yīng)增加 PT/INR監(jiān)測次數(shù)，及時(shí)調(diào)整華法林用藥。 ? RW和 SW在血漿中均與白蛋白高度結(jié)合（結(jié)合率分別為 97%和99%）。他們的游離型抗凝作用各不相同，其中 SW的抗凝作用是 RW的 4~5倍。這也部分說明了 不同病人之間相同治療劑量的華法林產(chǎn)生巨大抗凝差異性的原因。華法林兩種立體異構(gòu)體不同的代謝方式和藥物對二者的不同影響也是產(chǎn)生華法林個(gè)體藥效差異的原因之一。 ? 藥物流行病學(xué)的研究也證實(shí)影響華法林服用劑量的因素是病人的年齡而不是體重，指出體重對華法林的維持劑量是一個(gè)極微弱的決定因素。 ? 按年齡段分組（每隔 10年）， 30歲以下組與其他各年齡組間華法林服用劑量差別均有顯著意義 (P)，其他各年齡組間差異無顯著意義。 ? 老年人對華法林的需要量比青年人低。 ? 實(shí)驗(yàn)室影響 檢驗(yàn)因素直接影響其效果的直觀性，正確性。 飲食的影響 ? 病人術(shù)后的飲食可干擾華法林的抗凝作用，但并非直接，一般干 擾很小。但在抗凝劑量調(diào)整階段以后，正常飲食和生活習(xí)慣中，飲食對抗凝的影響 并不重要。如能注意避免一般不會(huì)出現(xiàn)明顯影響， 則不必因飲食而化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間或調(diào)整香豆素類用藥量。 ? 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收 ，減弱華法林抗凝作用 ? 充血性心力衰竭時(shí)，肝臟制造維生 素 K所依賴的凝血因子的功能受損，對口服抗凝劑
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