【正文】 西方發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是 20%、英國是 22%?？咕幬镆鹫哒际孜? 合理使用抗菌藥物 ? 限制無適應(yīng)證病人的使用 ? 對有適應(yīng)證病人采用最佳治療方案 一、嚴格掌握適應(yīng)證 經(jīng)驗治療 ? 經(jīng)驗治療是絕對必要的 1. 任何感染特別是中重度感染或免疫抑制宿主感染都必須盡快抗菌治療 2. 臨床微生物診斷技術(shù)相對落后，不可能在數(shù)小時內(nèi)提供有意義的病原學(xué)結(jié)果，痰尿標(biāo)本易污染，特異性低 3. 臨床感染本身的復(fù)雜性和不確定性，試驗性抗菌治療成為現(xiàn)實的選擇 經(jīng)驗治療 ? 不是個人喜好和商家推薦 ? 應(yīng)根據(jù)感染病原譜流行病學(xué)資料，當(dāng)?shù)氐募毦退幥闆r ? 結(jié)合癥狀、體征特點 ? 抗菌藥物的抗菌特點、 PK/PD參數(shù)、不良反應(yīng)、藥源與價格 ? 病人的病理生理情況 12 抗菌藥物組織滲透能力 (1) ? 肺 氨基糖甙類： 氣道分泌物中的濃度為血漿濃度 的 30－ 40％， pH低影響活性 β內(nèi)酰胺類： 氣道分泌物藥物濃度為血漿濃度 50％ 喹諾酮類： 氣道分泌物中藥物濃度＝血漿濃度 13 抗菌藥物組織滲透能力 (2) ? 胰腺 通透性好：亞胺硫霉素、菌克單、頭孢他啶、 頭孢三嗪、氧哌嗪、環(huán)丙沙星 通透性差：頭孢布烯、萬古霉素、頭孢噻肟、 氧氟沙星、丁胺卡那 ? 腦脊液： 頭孢三嗪 ? 膽道：頭孢哌酮、亞胺硫霉素 ? 泌尿系：氟喹諾酮類、亞胺硫霉素 二、盡早確定致病原 靶向治療 ? 病原學(xué)診斷是靶向治療的基礎(chǔ) ?應(yīng)在抗生素使用前 2小時采集標(biāo)本 ?盡可能從無污染部位取標(biāo)本 ?痰標(biāo)本要符合質(zhì)控要求 ?藥敏試驗應(yīng)按規(guī)范操作 ?結(jié)合臨應(yīng)床對培養(yǎng)結(jié)果及藥敏數(shù)據(jù)進行分析和判斷意義 經(jīng)驗治療和靶向治療 如何實施經(jīng)驗治療和靶向治療的統(tǒng)一 1. 在抗生素治療前盡快采集標(biāo)本 2. 完成采集標(biāo)本后立即開始經(jīng)驗性治療，要求覆蓋前 34位常見病原菌 3. 4872小時后對檢測結(jié)果的臨床反應(yīng)進行評估 經(jīng)驗治療和靶向治療 如何實施經(jīng)驗治療和靶向治療的統(tǒng)一 ? 病原學(xué)檢測結(jié)果特異性高，初始治療有效 — 降階梯治療 ? 病原學(xué)檢測結(jié)果特異性不高或陰性，但初始治療有效 — 繼續(xù)原方案治療 2448小時再作評估 ? 病原學(xué)檢測特異性不高或陰性，或分離到細菌雖特異性不高，但初始治療未覆蓋，臨床反應(yīng)又不佳 — 對診斷進行重評價，采用侵襲性技術(shù)獲取特異性病原學(xué)診斷 三、將抗菌藥最突出的特點用于臨床 *抗菌特點 MRSA、 MRSE、腸球菌 萬古霉素、替考拉寧 產(chǎn) ESBLS 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑 產(chǎn)氨基苷鈍化酶 G桿菌 奈替米星、阿米卡星、異帕 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹 次要特點不單獨用于臨床 單純 G+菌感染不選用： 三代頭孢 氨基苷類 氟喹 β 內(nèi)酰胺類 青霉素類 ? 青霉素（ 19411944） 鏈球菌和葡萄球菌的感染 ? 甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林 耐青霉素的葡萄球菌 ? 氨基青霉素（氨芐西林、阿莫西林、巴氨西林） 大腸桿菌、變形桿菌、志賀氏菌屬、沙門氏菌屬、嗜好血桿菌屬、奈瑟氏菌屬的感染 ? 羧基青霉素（羧芐青霉素、替卡西林）和脲基類青霉素 腸桿菌科細菌如克雷伯菌屬、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌有活性 ? 克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，對 ESBL無效 β 內(nèi)酰胺類 頭孢菌素類 ? 一代頭孢唑啉、頭孢氨芐： 1960s臨床使用，對 G+球菌有較強活性，包括甲氧西林敏感葡萄球菌 ? 二代頭孢對有些 G細菌有較好的抗菌活性，如克雷伯菌、大腸桿菌、變形桿菌。其抗菌譜包括鏈球菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌、奈瑟氏菌屬、嗜血桿菌屬、需氧和厭氧的 G桿菌包括銅綠假單胞菌。在體外亞胺培南對 G+球菌要強于美洛培南，而后者對 G菌要強于亞胺培南 ? 厄他培南對銅綠假單胞菌和腸球菌無效 β 內(nèi)酰胺類 單環(huán)類 ? 氧曲南為其惟一品種，無腎毒性，免疫原性弱。 對鏈球菌 、甲氧西林敏感的葡萄球菌 、 梅毒螺旋體 、 尿素分解尿素原體 、 肺炎支原體 、 嗜肺軍團菌 、 衣原體屬 、 部分立克次體 、 腦膜炎雙球菌 、 淋球菌 、 百日咳桿菌 、 彎曲桿菌有抗菌活性 ? 克拉霉素和阿奇霉素抗菌譜更廣 ， 耐受性更好 ，半衰期更長 ， 更穩(wěn)定 。二者均通過肝膽和腸道排泄，腎功能不全患者仍能使用 林可酰胺類抗生素 ? 林可霉素 （ 1962年 ） ， 克林霉素 （ 1966年 ） 為其衍生物 。還可干擾器械相關(guān)感染和慢性感染如骨髓炎時的生物被膜形成 。 對腸球菌外的 G+球菌有效 ， 對 G菌無效 ? 與紅霉素 、 鏈陽霉素有交叉耐藥 SMZco ? 1974年開始使用，干擾細菌葉酸的合成。耐藥菌的不斷出現(xiàn)和嚴重的毒性反應(yīng)已減少了它的使用 糖肽類 ? 萬古霉素（ 1958年）為治療耐青霉素的葡萄球菌和其他 G+菌的重要藥物 ? 替考拉寧與萬古霉相似，但脂溶性更強，使之有更快更好的組織穿透性和細胞內(nèi)濃度。 1999年在美國用于耐萬古霉素的屎腸球菌感染和其他陽性菌感染。對腦膜炎雙球菌、粘膜炎莫拉菌、軍團菌、支原體有效 惡唑烷酮類 ? 1970s后期出現(xiàn)第一個品種 ? 利奈唑胺于 2021年在美國上市，用于治療耐萬古霉的腸球菌和其他 G+球菌所致的呼吸及皮膚感染。 達托霉素 2021年在美國用于皮膚軟組織感染 甘胺酰環(huán)素 ? 替加環(huán)素為米諾環(huán)素的衍生物，殺菌劑，抗菌譜廣，作用于細菌 30S亞基。 177。給藥方法也是提高療效之一 , 劑量相同 , 改變給藥方法 , 可迅速改