20xx版病歷標(biāo)準(zhǔn)解析-在線瀏覽
2024-12-03 10:53本頁面
【正文】 ? 記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 診斷（ 2分） ? 初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。 ? 對(duì)診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣 2分。 簽名完成時(shí)限 ? 入院記錄應(yīng)有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。 評(píng)分說明 ? 無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣 10分。 ? 不按時(shí)完成的扣 10分。 ? 擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 ? 必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的扣 5分。 ? 診療計(jì)劃不全或無具體檢查或治療措施，扣 1分。 ? 打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣 5分 評(píng)分 說明 三、病程記錄 ? 上級(jí)醫(yī)師查房 ? 日常病程記錄 ? 有創(chuàng)診療操作記錄 ? 知情同意 ? 圍手術(shù)期記錄 ? 會(huì)診記錄 ? 輸血、血制品記錄 ? 出院（死亡）記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄（ 6分） 評(píng)分要求 （ 1）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 （ 3）每周必須有一次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄。 （ 5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。缺主治醫(yī)師 48小時(shí)內(nèi)查房記錄，扣 5分；其內(nèi)容不規(guī)范扣 1～ 2分。 ，一處超扣 5分，代簽名扣 注明時(shí)、分，不規(guī)范扣 2分。 、科室討論記錄，超扣 10分。應(yīng)有的查房次數(shù)缺 1次扣 2分。 2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記 3天，病危隨時(shí)記至少每天 1次，病重至少每 2天記 1次，病情穩(wěn)定至少每 3天 1次。 日常病程記錄 2 4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。 6）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。 日常病程記錄 3 7）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí) 內(nèi)完成。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。 9）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。 ? 病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣 2分，可累計(jì)扣分，太簡者酌情扣 1～ 2分。 ? 未按時(shí)記錄、或缺應(yīng)有查房記錄，扣 2分 /次。無劑量用法扣 1分。 ? 病理報(bào)告無記錄扣 1分，無或延遲報(bào)告應(yīng)說原因；有記錄無分析扣 。 有創(chuàng)診療記錄（ 4分） ? 有患者知情同意書。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)，有關(guān)體征（特殊情況除外）、操作醫(yī)師簽名。 ? ，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣 10分 /次。 ? 、注意事項(xiàng)記錄不全扣 1分 /處，無有關(guān)體征記錄扣 2分。外科入院不擬手術(shù)的，須有 72h內(nèi)談話。 ? 2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)、病人 200元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。 評(píng)分要求 知情同意 ? 3）入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間。 ? 5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者關(guān)系。 ? ，扣 /項(xiàng)（處）；無患方簽名的視作缺失。 ? 10分，無患方簽名的視作缺失。 知情同意 ? 、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣 10分。 ? 、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有 醫(yī)療替代方案 ，缺扣 2分。（急診例外） ? 3）術(shù)前討論記錄（病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)）內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措
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