根本原因分析進(jìn)行步驟-在線瀏覽
2025-07-13 08:17本頁(yè)面
【正文】 產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等 ? 以往醫(yī)療界仰賴(lài)量性流病調(diào)查，但此對(duì)鮮少發(fā)生的不良事件不適用 ? 醫(yī)療界起步較晚，以美國(guó)為例， JCAHO 1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件 行為模式與犯錯(cuò)理論 進(jìn)行 RCA的好處 ? 改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。 ? 協(xié)助組織找出 作業(yè)流程 中及 系統(tǒng)設(shè)計(jì) 上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，並採(cǎi)取正確的行動(dòng)。 ? 分析過(guò)程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料蒐集，以建構(gòu)完整的資料庫(kù)。 第一階段：進(jìn)行 RCA前的準(zhǔn)備 步驟三：事件相關(guān)資訊收集 ? 作為之後分析的佐證。 ? 資訊收集包括 目擊者說(shuō)明 與 觀察資料、物證 及 書(shū)面文件證明 三大部分 必頇收集 哪些資料 方法流程 記錄 人員 設(shè)備 地點(diǎn) 如何讓事實(shí)重現(xiàn)－ RCA地圖工具 Tabular Timeline時(shí)序法 Cause amp。 可藉由畫(huà)出 時(shí)間線 及 流程圖 ，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先後，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。需評(píng)估 （ 1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（ 2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題。 ? 根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說(shuō)是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問(wèn)題。 ? 由資料中找出的指標(biāo)，需具備： ? 穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷。 ? 可靠性：可精確完整的識(shí)別事件。 Pro:未及時(shí)安排回診 … Check: ?CR班表 ?人力配置 Pro:醫(yī)師未及時(shí)訪視病人 Check: ?門(mén)診預(yù)約系統(tǒng) ?病人初診病歷 ?門(mén)診追蹤流程 羅太太至醫(yī)院回診報(bào)到，櫃臺(tái)人員告知電腦顯示與醫(yī)師預(yù)約最快的日期是 7/12。 6/18 於產(chǎn)房，護(hù)士 J分身乏術(shù)，只得將病人交給另一名護(hù)士 B。護(hù)士 B為羅太太作完身體評(píng)估後，請(qǐng)新來(lái)的產(chǎn)科護(hù)士 P幫病人打靜脈輸液。此時(shí)宮縮圖仍顯示為平線。CR 剛結(jié)束今天的第4臺(tái)刀，護(hù)士 B請(qǐng) CR去看看羅太太，並告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。 7/7 18:00 7/7 20:50 羅太太因背部疼痛入院，櫃臺(tái)人員請(qǐng)其先至候診區(qū)等候並填寫(xiě)資料表格。超音波顯示羅太太比很緊張，醫(yī)師請(qǐng)羅太太一週後回診。護(hù)士 J將羅太太移至產(chǎn)房 。 NGT Run Charts 推移圖 Fishbone Diagrams 魚(yú)骨圖 第三階段：確認(rèn)根本原因 步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因 ? 篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以一下問(wèn)題，辨別是根本原因還是近端原因： ? 當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？ ? 若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？ ? 原因矯正或排除後還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生？ 答「 否 」者為根本原因，答「是」者為近端原因。 未及時(shí)安排回診 人員 : 判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓(xùn)練 資訊 : 未有以病人安全為核心之資訊溝通 設(shè)備 : 電腦預(yù)約門(mén)診系統(tǒng)彈性不足 RCA尋因示範(fàn) RCA尋因示範(fàn) 未及時(shí)安排回診 櫃臺(tái)人員掛號(hào)未能依病人情況調(diào)整 櫃臺(tái)人員掛號(hào) 未以病人安全為考量 醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務(wù) 教育訓(xùn)練不足 蒐集資料 門(mén)診預(yù)約系統(tǒng)、門(mén)診追蹤流程 醫(yī)院病人安全教育訓(xùn)練資料 Why? Why? Why? Why? 掛號(hào)規(guī)範(fàn)、 有無(wú)提供病人安全教育訓(xùn)練 掛號(hào)規(guī)範(fàn)無(wú)相關(guān)規(guī)定 掛號(hào)規(guī)範(fàn)未以病人安全為考量 掛號(hào)規(guī)範(fàn)不完善、掛號(hào)系統(tǒng)彈性不足 團(tuán)隊(duì)及社交因素 工作狀況因素 病人因素 個(gè)人因素 溝通因素 工作因素 教育訓(xùn)練因素 要因分析圖 （魚(yú)骨圖） 問(wèn)題 O rganize a team that knows the process. C larify current knowledge of the process. nderstand causes of process variation . U S elect the process improvement. F ind a process to improve. (尋找可改善的流程 ) (組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì) ) (闡明對(duì)該流程的認(rèn)知 ) (了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因 ) (選擇改善流程 ) 第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)畫(huà) P lan the improvement and continued data collection. D o the impro
高考資料相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1