【正文】 半身麻醉的準備 無 病人拒絕半身麻醉，使得藉此提醒小組成員開 刀部位的機制無法啟動 問題三：開刀部位的辨識錯誤 溝通因素 工作因素 團隊及社交因素 工作狀況因素 病人因素 手術(shù)部位記號看不到 操作指南對左右膝置換術(shù) 的步驟是一樣的 團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感 完成連續(xù)好幾 臺刀是常見的 工作超荷情形 教育訓練因素 指引未標明應(yīng)由哪兩位人員 做手術(shù)報到確認工作 . 開刀房對右腳及左腳的 手術(shù)準備是一樣的 開刀部位辨識錯誤 leg 個人因素 病人可能脫下手術(shù)部位上的襪子而把標示弄掉 連續(xù)多日的滿檔工作， 且沒有休息時間，使 有些人感到疲倦。 14： 15 開刀房護理長通報，病人安全異常事件表單完成，並開始調(diào)查流程問題。醫(yī)院指引是規(guī)定要由 2名人員做報到確認手續(xù)，但未規(guī)定該由誰來執(zhí)行。 事件流程時間表（一） 時間 事件 1/31 A病人於門診預(yù)約做右側(cè) TKR，並簽署同意書。此時宮縮圖仍顯示為平線。 可藉由畫出 時間線 及 流程圖 ，來確認事件發(fā)生的順序先後，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。事件相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會過來看?！? 資料蒐集 ? 原始病歷 ? 病人異常事件報告單 ? 檢查記錄 ? 開刀房記錄 ? 目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則 ? 開刀房配置圖 ? 人員輪班表 訪談對象 ? 主刀醫(yī)師 ? ?？漆t(yī)師 II ? 會診麻醉師 ? 開刀房護士 I ? 開刀房醫(yī)師 ? 醫(yī)師助理 ? 病房護理長 ? 病人 A病人背景介紹 ? 1975年 10月 24日出生 ? 幼年即被診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎，長時間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。手術(shù)部位標記記錄為「右小腿」。 13： 30病人送至恢復(fù)室。 麻醉紀錄有篇幅可填上「原訂步驟」及「實際執(zhí)行的步驟」。 設(shè)計及執(zhí)行改善行動（二） ? 明確定義何時醫(yī)師需探視病人，及如何標示手術(shù)部位。但病人仍願意由原醫(yī)師診治。 11： 45 麻醉師及開刀房護士共同做報到確認 。 3/18 15： 00 A病人到醫(yī)院報到，當時 3位值班的護士中，有 2位需處理急癥病患 （包括心搏停止及術(shù)後出血），僅 1位護士照顧其他 18位病人， 顯得分身乏術(shù) 。此時同時亦有其他床病人有問題需請 CR處理，CR告知護士 B自己已 24小時未休息，分身乏術(shù)，請他找醫(yī)學生處理，護士 B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學生診視。 如何找到問題所在－ RCA問題確認工具 Brain writing Brainstorming Change analysis 差異分析 Nominal group 無記名團體法 近端原因 (Proximate cause)與 根本原因 (Root cause)之差異 ? 近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。 ? 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補強做那些相關(guān)文獻探討及資料蒐集，以建構(gòu)完整的資料庫。 Pro:未及時安排回診 … Check: ?CR班表 ?人力配置 Pro:醫(yī)師未及時訪視病人 Check: ?門診預(yù)約系統(tǒng) ?病人初診病歷 ?門診追蹤流程 羅太太至醫(yī)院回診報到，櫃臺人員告知電腦顯示與醫(yī)師預(yù)約最快的日期是 7/12。 NGT Run Charts 推移圖 Fishbone Diagrams 魚骨圖 第三階段：確認根本原因 步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因 ? 篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因： ? 當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？ ? 若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？ ? 原因矯正或排除後還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？ 答「 否 」者為根本原因，答「是」者為近端原因。醫(yī)師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但 之前卻沒給他任何的操作指引及訓練 。 12： 25 主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶 。 正確及適當?shù)氖中g(shù)部位標示 無 1. 醫(yī)師助理因未受訓練而標示錯部位，且指引根本沒提告知如何做標記。 ? 發(fā)展「下刀前」的查核流程 ? 設(shè)計每個?？剖中g(shù)有其特殊手術(shù)標示方式的指引，並在新的醫(yī)師助理到任時宣導(dǎo)。 ? 為什麼？ 高工作負荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯過主刀醫(yī)師當日的巡房。 11： 5