根本原因分析進行步驟-資料下載頁
2025-05-10 08:17本頁面
【正文】 房醫(yī)師回到手術(shù)室並協(xié)助麻醉師麻醉準備 12： 10 病人推進手術(shù)室 事件流程時間表（四） 時間 事件 12： 15 主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人擺位。本日 開刀房的工作量非常大，2名原本今天要開刀的病人也因病床不夠而取消。 主刀醫(yī)師檢查病人。之前記錄顯示左側(cè)膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩(wěn)定。 12： 25 主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶 。這個動作通常是開刀房醫(yī)師來執(zhí)行的。 13： 20 手術(shù)完成。 13： 30病人送至恢復(fù)室。 13： 45 病人告知開刀房人員開錯腳?；謴?fù)室人員趕緊告知主刀醫(yī)師。 14： 15 開刀房護理長通報，病人安全異常事件表單完成，並開始調(diào)查流程問題。 18： 40 主刀醫(yī)師與專科醫(yī)師向病人說明此異常事件，並向風(fēng)險處理部門報告。 3/20 11： 00 主刀醫(yī)師再度向病人說明此事件，並徵詢病人轉(zhuǎn)給其他醫(yī)師診療之意願。但病人仍願意由原醫(yī)師診治。 找出近端原因 （ 1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人 （ 2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤側(cè)的腿上 （ 3）開刀部位的辨識錯誤 工具 運用 運用工具 ? Asking “Whys” ? Barrier Analysis ? Fishbone Diagrams 問題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人 ? 為什麼？ 病房護士因幾位急診病人而分身乏術(shù)。 ? 為什麼？ 送進病房的急癥病患皆需一對一的照顧，只剩 1位護士照顧其他 18床的病人，其中還包括預(yù)約手術(shù)，需做術(shù)前準備的病人。 ? 為什麼？ 高工作負荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯過主刀醫(yī)師當日的巡房。 問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上 （ Barrier Analysis ） 關(guān)卡 /控制 /防禦機制 機制有無運作 為何機制會失效 及失效的影響 指引描述外科醫(yī)師或助理應(yīng)該探視病人及檢查病人，包括術(shù)前手術(shù)部位標示。 無 1. 指引沒有清楚說明誰及何時應(yīng)該做，使溝通及資訊傳達不完全。 2. 因病人晚入院，未遇到主刀醫(yī)師，因此手術(shù)部位標示由醫(yī)師助理執(zhí)行。 正確及適當?shù)氖中g(shù)部位標示 無 1. 醫(yī)師助理因未受訓(xùn)練而標示錯部位，且指引根本沒提告知如何做標記。 2. 彈性襪將標示處弄模糊 止血帶由開刀房醫(yī)師綁 無 開刀房醫(yī)師花較多時間在恢復(fù)室及麻醉過程， 只好由主刀醫(yī)師綁。 手術(shù)照護計畫書有篇幅填上止血帶使用的部位及時間 無 因時間及工作壓力，使文件未能完成。 麻醉紀錄有篇幅可填上「原訂步驟」及「實際執(zhí)行的步驟」。 無 麻醉紀錄遺失，因此麻醉師未在確實時間填寫完成?！冈啿襟E」的資料遺失，所以記錄提醒的機制未啟動。 半身麻醉的準備 無 病人拒絕半身麻醉，使得藉此提醒小組成員開 刀部位的機制無法啟動 問題三：開刀部位的辨識錯誤 溝通因素 工作因素 團隊及社交因素 工作狀況因素 病人因素 手術(shù)部位記號看不到 操作指南對左右膝置換術(shù) 的步驟是一樣的 團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕鬆且彼此有信任感 完成連續(xù)好幾 臺刀是常見的 工作超荷情形 教育訓(xùn)練因素 指引未標明應(yīng)由哪兩位人員 做手術(shù)報到確認工作 . 開刀房對右腳及左腳的 手術(shù)準備是一樣的 開刀部位辨識錯誤 leg 個人因素 病人可能脫下手術(shù)部位上的襪子而把標示弄掉 連續(xù)多日的滿檔工作， 且沒有休息時間，使 有些人感到疲倦。 指引沒寫清楚 確認根本原因 以下原因為主要造成此事件之根本原因 : ? 對任務(wù)的瞭解及設(shè)計 ? 操作指南及指引的明確性 ? 工作負荷 設(shè)計及執(zhí)行改善行動（一） ? 記錄要有登錄異常處及處理情形的欄位 ? 定時檢查手術(shù)照護計畫 ? 骨科固定巡房時間，且稍微延後巡房時間，如傍晚時巡房，護士較有時間事先做好入院手續(xù)。 ? 在工作前，確保所有代理人員對環(huán)境及設(shè)備操作是熟悉的。 設(shè)計及執(zhí)行改善行動（二） ? 明確定義何時醫(yī)師需探視病人，及如何標示手術(shù)部位。 ? 明確列出開刀房人員查核病人的流程，並發(fā)展查核表。 ? 明確說明人員在開刀房如何以文件確認病人辨識的工作。 ? 發(fā)展「下刀前」的查核流程 ? 設(shè)計每個?？剖中g(shù)有其特殊手術(shù)標示方式的指引，並在新的醫(yī)師助理到任時宣導(dǎo)。 設(shè)計及執(zhí)行改善行動（三） ? 審視病房及開刀房的工作量及人員配置，重新設(shè)計工作分派使效率提高。 ? 在可預(yù)期的忙碌時期增加人手 ? 在病房較不忙碌時再收新入院病人 ? 開刀房環(huán)境改變 ,如左側(cè)術(shù)式面對綠色牆 ,右側(cè)術(shù)式則為藍色牆 …. OK! Let’s Go!
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