【正文】 組應(yīng)定期對(duì)所發(fā)生的護(hù)理缺陷進(jìn)行性質(zhì)評(píng)定，并提出防范措施。如有重大差錯(cuò)或事故，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)、分析。 三、護(hù)理安全管理制度 （一）護(hù)理工作安全管理制度 1．定期對(duì)護(hù)理人 員進(jìn)行法制和護(hù)理安全教育，增強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)和責(zé)任心，提高護(hù)理質(zhì)量。 3．護(hù)理部每季對(duì)護(hù)理質(zhì)量定期檢查，評(píng)價(jià)、糾正出現(xiàn)的問題，控制護(hù)理缺陷。 5．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，做好消毒隔離工作。對(duì)危重、昏迷、小兒、躁動(dòng)、使用熱水袋 、冰袋、臥床等患者采取必要的保護(hù)措施，確保患者安全。急救器械、藥品應(yīng)定位、定量存放、定期清點(diǎn)，專人管理，不準(zhǔn)外借，以免影響搶救。 8．做好患者管理，人院時(shí)做好宣教，使患者遵守住院規(guī)則；加強(qiáng)飲食管理，防止誤食、濫食影響治療和病情的食物。 10．對(duì)電源、水源、防火設(shè)備定時(shí)檢查，及時(shí)維修，保證安全使用，并 按規(guī)定管理使用。 （二）住院患者 安全管理制度 病員入院時(shí)，認(rèn)真聽取入院宣教內(nèi)容。 護(hù)士不得私自答應(yīng)病員外宿，若有特殊情況外出時(shí)，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準(zhǔn)同意后，方可離開。 病員私自外出發(fā)生意外情況，一切后果自負(fù)。 需留陪人嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。 2．住院期間的醫(yī)療文件，要求定點(diǎn)存放，有序存放，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只許攜帶病歷摘要。 5．病房醫(yī)囑本保存期限按要求執(zhí)行，一般不少于一年。 五 、護(hù)理搶救制度 組織形式及人員安排 各科搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。 定人保管，定位放置，定量儲(chǔ)存， 用后隨時(shí)補(bǔ)充。 所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。 執(zhí)行搶救制度 參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮 ，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。 （ 1） 嚴(yán)密觀察病情變化， 記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急患者 應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。所有藥品的空安 瓿 ，須經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去，口頭醫(yī)囑 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍， 與醫(yī)生核對(duì)后執(zhí)行，并及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)充 醫(yī)囑 。 （ 4） 搶救結(jié)束后， 6h 內(nèi) 據(jù)實(shí) 補(bǔ)記。 (2)轉(zhuǎn)抄和查對(duì)醫(yī)囑者均須簽全名。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。保留用過的空安瓿，須經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去。 (6)護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑 1 次。 三查：服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置后查。 (2)備藥前要檢查藥名、規(guī)格、劑量、用法與醫(yī)囑是否相符，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號(hào)。 (3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。使用毒、麻、限、劇藥物時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。 (5)發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)作出合理解釋，無誤時(shí)方可執(zhí)行。 (2)查采血單與血袋標(biāo)簽上供血者姓名，血型、血袋號(hào)及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。 (3)查患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。 (5)輸血完畢，按規(guī)定時(shí)間保留血袋，以備必要時(shí)送檢。 (2)發(fā)食物前查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。 手術(shù)患者查對(duì)制度 （ 1）術(shù)前準(zhǔn)備查對(duì)科室、患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位。 （ 3）查無菌包內(nèi)的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 （ 5）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。 (2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期及滅菌指示劑。 七、護(hù)理交接班制度 交 接班前， 護(hù)士 長 應(yīng)檢查醫(yī)囑 執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄， 重點(diǎn)巡視危重病人和新入病人，并 安排好護(hù)理工作 ，做好交接班前一切準(zhǔn)備工作 。 各班必須為下班 做好用物準(zhǔn)備，以便于接班者工作。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 各班均要求書面、 口頭、床邊交接。 (2)醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。 (4)常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，接班者應(yīng)簽全 名。 （ 6）其他特殊情況：病房水電、安全、特殊意外等。 八、護(hù)理總值班制度 1． 為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的控制，護(hù)理部應(yīng)實(shí)施護(hù)理總值班制度，護(hù)理總值班由護(hù)士長以上護(hù)理管理人員擔(dān)任 。 3．護(hù)理總值班應(yīng)按規(guī)定著裝，佩戴胸卡。 4． 護(hù)理總值班職責(zé)： （ 1） 檢查一級(jí)護(hù)理、病危、病重、當(dāng)日手術(shù)以及有病情變化的病人的病情觀察、治療處理、護(hù)理措施的落實(shí)情況，給予必要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。 （ 3） 檢查危重、一級(jí)護(hù)理和輸液病人巡視制度與護(hù)理操作規(guī)范的落實(shí)情況。如遇有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指導(dǎo)，并參加搶救。 （ 6） 遇有危重病人搶救及術(shù)后病人護(hù)理中的困難，應(yīng)及時(shí)給予業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，必要時(shí)組織協(xié)調(diào)護(hù)理力量。 （ 8）認(rèn)真填寫護(hù)理總值班檢查記錄，對(duì)護(hù)理工作出色、 管理好的護(hù)士和病區(qū)給予表揚(yáng)，記錄突出的好人好事和嚴(yán)重違紀(jì)的人和事；協(xié)調(diào)指導(dǎo)病區(qū)解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護(hù)理部協(xié)調(diào)解決的事項(xiàng)與建議。主要內(nèi)容：匯報(bào)及總結(jié)上周工作任務(wù)完成情況，布置本周工作任務(wù)；傳達(dá)醫(yī)院會(huì)議或工作的要求。 2． 科護(hù)士長例會(huì) ：由護(hù)理部主任主持，參加人員為護(hù)理部干事、科護(hù)士長 。護(hù)理部主任布置近期工作安排并提出具體要求。主要內(nèi)容：傳達(dá) 醫(yī)院 指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作計(jì)劃；分析講評(píng)護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論；介紹護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，交流護(hù)理管理信息。主要內(nèi)容：科護(hù)士 長總結(jié)和布置本科 工作；傳達(dá) 醫(yī)院 會(huì)議精神；分析本科的護(hù)理缺陷及急需解決的問題；匯報(bào)?？谱o(hù)理工作情況。主要內(nèi)容：總結(jié)年度工作，明年工作計(jì)劃及目標(biāo)， 對(duì)護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新模式的通報(bào)；舉行重大活動(dòng)；護(hù)理重大差錯(cuò)事故分析；傳達(dá)國內(nèi)外護(hù)理信息。主要內(nèi)容：傳達(dá)護(hù)理部或科部的工作計(jì)劃和要求；總結(jié)護(hù)理工作，分析講評(píng)護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全教育，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論等。 護(hù)士長每月召開病員座談會(huì)一次，征求病員對(duì)病區(qū)工作意見，開展衛(wèi)生宣教活動(dòng)。 對(duì)每年新分配到崗的護(hù)士進(jìn)行崗前教育，崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。根據(jù)需求制定出切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。 培訓(xùn)以自學(xué)、輪轉(zhuǎn)、查房、帶教、專題講座、參觀學(xué)習(xí)、進(jìn)修等方式進(jìn)行。 每年對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行考核并記錄，在護(hù)理人員技術(shù)檔案中設(shè)立繼續(xù)教育項(xiàng)目。 十一、護(hù)理人員考核制度 建立護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。 護(hù)理部每年組織全院護(hù)理人進(jìn)行 1 至 2 次考核，內(nèi)容有理論、技術(shù)操作等，成績記人技術(shù)檔案。 每個(gè)病區(qū)考核參與率大于或等于 95%，考核合格率 100%。 考核不得無故缺席，有特殊情況請假并補(bǔ)考。 十二、護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度 成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由主管院長、護(hù)理部、科護(hù)士長組成。 護(hù)理部 每季度對(duì)各護(hù)理單元按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量考評(píng)一次，檢查結(jié)果及時(shí)反饋，存在問題限期改正，組織復(fù)查，問題嚴(yán)重的在全院護(hù)士長會(huì)上或 院例會(huì)上通報(bào)。 病區(qū)護(hù)士長組織質(zhì)量質(zhì)控小組每月對(duì)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查考核及每位護(hù)士工作進(jìn)行檢查考核，并記錄，與績效考核掛鉤。 十三、病區(qū)管理制度 1．病區(qū)由護(hù)士長全面負(fù)責(zé)管理，科主任及總住院醫(yī)師、病區(qū)工作人員積極協(xié)助。 保持病區(qū) 清潔、舒適、肅靜、安全，避免喧嘩，做到走路輕，關(guān)門輕、操作輕、說話輕。 4．病區(qū)必須統(tǒng)一陳設(shè)，室內(nèi)各類物品和床位擺設(shè)整齊，固定位置。 隨時(shí)保持病房清潔衛(wèi)生，注意房間通風(fēng)。地面不得有垃圾存在。 病員被服、用具按基數(shù)配備給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。 每月召開患者座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作。 十四、病人管理制度 護(hù)理人員對(duì)住院患者進(jìn)行細(xì)心照顧和護(hù)理，要了解患者具體情況，并向患者介紹病區(qū)環(huán)境和病區(qū)管理制度，使其盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，安心接受治療。主要向患者宣 傳住院規(guī)則、健康衛(wèi)生宣教和傳達(dá)有關(guān)文件及通知。 經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)聽取患者的意見和要求，表揚(yáng)患者、陪伴人員中的好人好事。 關(guān)心患者的文化生活，根據(jù)醫(yī)院情況提供文化娛樂用品。 （ 2）在查房、診療時(shí)間內(nèi)不得擅自離開病房。 （ 3）不得擅自進(jìn)入治療室和醫(yī)護(hù)辦公室，不得翻閱醫(yī)療文書資料，如有疑問可向經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)士長詢問。 （ 5）保持病房內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。住院患者可以攜帶必須之生活用品，其他物品不得帶人，貴重財(cái)物自行保管。 2． 危重病人在護(hù)送過程應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證安全。 4． 病房護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員辦好病人交接，并主動(dòng)熱情接待病人及家屬，介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。 測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等，做好護(hù)理記錄。 （ 二 ）出院制度 1． 醫(yī)師下達(dá)病人預(yù)出院的醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)通知病人及其家屬，以便做好出院準(zhǔn)備。 3． 做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)工作，征求病人或家屬對(duì)醫(yī)院、護(hù)理工作的意見。 5． 清理病人床單位，傳染病人用物需進(jìn)行終末消毒，注銷各種卡片 及標(biāo)識(shí) ，整理病歷。 十 六、探視、陪護(hù)制度 1．按照醫(yī)院規(guī)定時(shí)間探視患者，監(jiān)護(hù)室患者、新生兒室嬰兒不得探視、陪護(hù)，傳染病患者不得陪護(hù)。 3．住院患者因病情需要陪護(hù)者，經(jīng)主治醫(yī)師或護(hù)士長共同研究后批準(zhǔn)。如須了解病情，待查房結(jié)束后向醫(yī)護(hù)人員詢問。 5．探視、陪護(hù)人員應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，文明禮貌，服從醫(yī)院工作人員管理，遵守以下規(guī)定： (1)不得翻閱醫(yī)療文書及相關(guān)資料，不得談?wù)撚械K患者健康和治療的事宜，不得將患者私自帶出院外。 (2)探視、陪護(hù)人員只準(zhǔn)到所探視、陪護(hù)的病房，不得亂竄其他病房。 (4)陪伴和探視人員應(yīng)遵守病房制度，愛護(hù)公物，節(jié)約水電，保持病房內(nèi)整潔安靜，不喧嘩、不吸煙、不隨地吐痰。 (6)查房及治療時(shí)間，探視、陪護(hù) 人員應(yīng)主動(dòng)離開病房。 十七、飲食管理制度 1．病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。 2．開飯前停止一般治療，對(duì) 臥床 生活不能自理的病人要 給以便器，洗手，安排臥位，室內(nèi)應(yīng)空氣新鮮，以增進(jìn)患者食欲 。 4．注意 冬季 食物保溫，護(hù)士要協(xié)助配餐員將飯菜及時(shí)送到病人床旁，保證病人吃到熱飯菜。 6． 食具應(yīng)每餐清洗消毒。 護(hù)理人員要關(guān)心病人飲食情況，加強(qiáng)巡視，對(duì)食欲不振的病人適當(dāng)鼓勵(lì)進(jìn)食， 以加強(qiáng)營養(yǎng)，并隨時(shí)征求病人意見，及時(shí)和營養(yǎng)科取得聯(lián)系，加以改進(jìn)。向患者說明治療飲食的目的，對(duì)禁忌或限制的食品要?jiǎng)褡枋秤谩? 十八、病區(qū)藥柜管理制度 病區(qū)藥柜 所有藥品，只能供住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員 不得擅自取用。 定期清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、瓶簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：坏檬褂貌?bào)藥劑科處理。實(shí)行四定：定數(shù)、定人、定位、定期核對(duì)。 藥柜每周整理一次，包括清潔衛(wèi)生、清點(diǎn)藥品數(shù)量、檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)過期藥品及變質(zhì)藥品及時(shí)清理。 十九、護(hù)理查房制度 護(hù)理部主任每半年組織科護(hù)士長進(jìn)行全院護(hù)理行政查房或質(zhì)量檢查一次。 科護(hù)士長每月組織轄區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房。病區(qū)護(hù)士長每月組織護(hù)理人員進(jìn)行一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房。 護(hù)理查房須有完整記錄，不斷改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量。 2．查病房的整潔、安靜、患者安全及患者衛(wèi)生處置、陪人等情況。 4．查各種表格記錄書寫、消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作等。 6．查計(jì)劃護(hù)理的內(nèi)容及護(hù)理實(shí)施情況，組織大家進(jìn)行討論。 8．護(hù)士長夜間查房每日一 次：查崗位責(zé)任制，查危重癥患者護(hù)理，查技術(shù)操作，查陪探制度，查夜間值班人員是否遵守各種制度情況。 2．護(hù)理部 接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有機(jī)會(huì)陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 4． 護(hù)理部設(shè) 有 專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事 件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 將處理意見反饋給投訴者。 附 糾紛、事故處理程序 1．當(dāng)發(fā)生糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)（在）積極參與搶