【正文】 理閱片診斷經(jīng)歷。 【 B】符合 “ C” ，并 有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。 （ “免疫組化” 可選） 【 C】 、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。 【 B】符合 “ C” ，并 ≥90%。 【 A】符合 “ B” ，并 對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。環(huán)境 保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符【 C】 、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。 “ P2” 級實驗室設(shè)計，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進措施。 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。（★） 【 C】 。 ，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。 ，并有相應(yīng)記錄。 ，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。 ，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 【 B】符合 “ C” ，并 。 ，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。 ，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。 病理診斷報告書應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。 （ 2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。 （ 4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。 ，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。 ，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。 5個工作日內(nèi)發(fā)出 ≥85%。 5個工作日內(nèi)發(fā)出 ≥90%。 【 A】符合 “ B” ，并 病理診斷報告在 5個工作日內(nèi)發(fā)出≥ 95%，病理報告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。 【 C】 、更改或遲發(fā)的管理 制度與程序： （ 1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。 （ 3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。 ，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明 遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。 、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。 （可 選） 【 C】 。 ： （ 1）核對申請單與涂片是否相符。 （ 3）細胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。 【 B】符合 “ C” ，并 。 ≥90%。 建立規(guī)范的院際或遠程病理切片會診制度。 【 B】符合 “ C” ，并 有院際或遠程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知 曉 。 臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。 【 B】符合 “ C” ，并 。 【 A】符合 “ B” ，并 臨床科醫(yī)師對病理服務(wù)的滿意度高。 病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。 、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。 、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。 用的審批與管理制度。 。 ，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。 【 A】符合 “ B” ，并 質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行。 【 C】 規(guī)定要求。 （ 2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。 （ 4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。 【 B】符合 “ C” ，并 。 【 A】符合 “ B” ，并 信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資 料。 【 C】 、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。 （ 3）標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時。 （ 5）原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時間內(nèi)（如 24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。 （ 1）不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。 （ 3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。 【 A】符合 “ B” ，并 標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥ 95%，并有效執(zhí)行。 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī) 范、有質(zhì)控措施和記錄。 （ 1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。 （ 3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。 （ 5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。 （ 7）取材后剩 余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的 2周。 【 B】符合 “ C” ，并 。 【 A】符合 “ B” ，并 持續(xù)改進取材工作質(zhì)量。 【 C】 、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。 （ 2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施。 、穿刺等需連續(xù)切片不少于 6片。 【 B】符合 “ C” ，并 。 【 A】符合 “ B” ，并 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng) ≥98%。（可選） （開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為 “必選” ） 【 C】 。 30 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。 。 （ 2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。 （ 4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。 【 B】符合 “ C” ，并 。 。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 科主任與具 備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（可選） 【 C】 。 （ 2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。 （ 4）特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。 （ 6）特殊染色質(zhì)量達到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)。 【 B】符合 “ C” ，并 。 【 A】符合 “ B” ，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量。 （可 選） 【 C】 。 （ 1）每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。 （ 3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留 2年。 （ 5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號表達部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判 讀。 。 ，提高免疫組化染色的質(zhì)量。 十八、輸血管理與持續(xù)改進 病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。 （ 1）儀器、試劑和耗材采購、使 用符合國家有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 （ 2）有儀器設(shè)備的運行、維修檔案。 （ 4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和處理流程。 （ 6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。 【 A】符合 “ B” ，并 執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報告。 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血【 C】 《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。 法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。 管理文件。 ，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。 、分析、反饋和持續(xù)改進輸血工作的機制。 【 C】 ： （ 1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。 （ 3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。 、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。 【 A】符合 “ B” ，并 職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進行追蹤，持續(xù)改進有成效。 輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。 、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。 ，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開 ，至少設(shè)臵入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設(shè)施。 。 《 GB194892020實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達到相關(guān)要求。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。 【 C】 。 （通信、人員、交通）。 。 【 A】符合 “ B” ，并 定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。 ，用血合理。 【 A】符合 “ B” ，并 合理用血相關(guān)評價指標(biāo)（如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 用血權(quán)限認(rèn)定。 。 血。 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行 用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 【 C】 、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。 （ 2）供、受血者血型復(fù)查率為 100%。 （ 4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。 。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進措施。 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價 要 點 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血 液入庫、貯存和發(fā)放管理。 【 C】 ，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。 （ 2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。 （ 4）血液發(fā)出后，受血者和獻血血標(biāo)本于 2℃～ 6℃保存至少 7天。 100%。 【 A】符合 “ B” ，并 職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 【 C】 ，有具體保障措施。 （ 2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。 【 B】符合 “ C” ，并 輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（ SHOT）（輸血傳 染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（★） 【 C】 信息反饋的制度