【正文】 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn) 、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 腰椎穿刺檢查應(yīng)用于監(jiān)測(cè)腦脊液壓力、細(xì)胞學(xué)及各項(xiàng)生化指標(biāo)等，對(duì)于考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關(guān)疾病等具有重要的診斷意義。 。 ： 1） 穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)： a) 穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及周?chē)窠?jīng)引起肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙； b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥； c) 穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周?chē)窠?jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等； d) 有 穿刺失敗 的可能 ，屆時(shí)可能需要再次穿 刺 ； 2） 術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)： a) 化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦?。? b) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染； c) 顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏迷 ， 可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡 ； d) 術(shù)后低顱壓綜合征 ； e) 鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀； f) 鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、死亡。 ，可能影響治療效果。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書(shū) XXXX 人民醫(yī)院 腰 椎 穿 刺 及鞘內(nèi)注射 知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患 需要進(jìn)行 腰 椎 穿 刺 及鞘內(nèi)注射 術(shù)。此操作為有創(chuàng)傷性的操作。 。 ： 1） 穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)： a) 穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重 可壓迫脊髓及周?chē)窠?jīng)引起肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙； b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥； c) 穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周?chē)窠?jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等； d) 有 穿刺失敗 的可能 ，屆時(shí)可能需要再次穿刺 ； 2） 鞘內(nèi)注射過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)： a) 化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦?。? b) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染； c) 顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏迷 ， 可引起腦功能性 障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡 ； d) 術(shù)后低顱壓綜合征 ； e) 鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀； f) 鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、死亡； g) 鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出現(xiàn)慢性神經(jīng)損傷，如：脊髓損傷、壞死性白質(zhì)腦病和上行性癱瘓等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 骨髓穿刺 /活檢術(shù)知情同意書(shū) XXXX 人民醫(yī)院 骨髓穿刺 /活檢術(shù) 知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生 已 告 知 我 需 要 在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。 。 ： 1) 局部感染或敗血癥 :局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等； 2) 局麻藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)； 3) 穿刺部位局部出血血腫； 4) 心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等； 5) 由于疾病原因或病人自身因素導(dǎo)致的穿刺失敗，可能需要再 次穿刺； 6) 術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周?chē)窠?jīng)、動(dòng)脈、靜脈，致出血、血腫形成； 7) 穿刺針折斷； 8) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 _____________________________________________ 。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 肝臟 穿刺術(shù)知情同意書(shū) XXXX 人民醫(yī)院 肝臟穿刺術(shù) 知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù) 。B 超 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，穿刺準(zhǔn)確，損傷小，合并癥少。 確定肝病的嚴(yán)重程度，包括肝細(xì)胞變性壞死的程度和肝纖維化的程度，有助于確定治療方案及判定預(yù)后。 有針對(duì)性的穿刺某些特殊部位，如腫瘤、囊腫、血管瘤等，進(jìn)行相應(yīng)診斷或治療。 。 ： 1) 穿刺局部感染、肝內(nèi)感染、腹腔內(nèi)感染或敗血癥； 2) 局麻藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)； 3) 穿刺部位局部血腫，皮下氣腫，穿刺損傷局部神經(jīng)； 4) 心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 5) 穿刺失??； 6) 滲液、滲血、出血，嚴(yán)重者發(fā)生失血性休克乃至死亡； 7) 穿刺管折斷、遺留、 堵塞等； 8) 肝臟破裂及腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移； 9) 損傷腹腔其他臟器，嚴(yán)重者需手術(shù)治療； 10) 未能穿及并獲取足夠的肝臟組織； 11) 術(shù)后診斷仍不能明確 ； 12) 其 它可能發(fā)生的無(wú)法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 ? 我并未得到操作 百分之百成功的許諾 。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 手術(shù)目的： ① 進(jìn)一步明確診斷 ② 切除病灶（可疑癌變 /癌變 /功能亢進(jìn) /其他） ③ 緩解癥狀 ④ 其他 預(yù)期效果： ① 疾病診斷進(jìn)一步明確 ② 疾病進(jìn)展獲得控制 /部分控制 /未控制 ③ 癥狀完全緩解 /部分緩解 /未緩解 ④ 其他 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī) 生