【正文】 【 治療原則 】 1. 全身支持療法：補(bǔ)充液體，保持水電解質(zhì)平衡，足夠營(yíng)養(yǎng)，臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理； 2. 應(yīng)用抗菌藥物：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給敏感藥物，抗生素應(yīng)用至體溫正常，全身癥狀消失，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后 2 周方可停藥； 3. 對(duì)伴有腎功能不 良者，應(yīng)使用對(duì)腎臟毒性輕的抗生素。 【 體格檢查 】 1. 腎區(qū)叩壓痛或不適； 2. 高血壓、貧血（尿毒癥時(shí)）。 【 診斷與鑒別診斷 】 需作全面徹底檢查，以明確（ 1）致病菌；（ 2）單側(cè)或雙側(cè)感染；（ 3）原發(fā)病灶；（ 4）腎實(shí)質(zhì)損害范圍及腎功能減損程度；（ 5）有無尿路梗阻。 上下尿路的定位方法： 1. 輸尿管導(dǎo)尿法（ Stamney試驗(yàn)）收集尿液標(biāo)本作培養(yǎng)，表明感染是一側(cè)或雙側(cè)腎。 3. 抗體包裹細(xì)菌試驗(yàn)（ ACBT）。 5. 尿乳酸脫氫酶（ LDH）測(cè)定。 慢性腎盂腎炎與泌尿系結(jié)核，臨床癥狀有相似之處。 【 治療原則 】 慢性腎盂腎炎的治療應(yīng)采用綜合措施。 2. 加強(qiáng)抗菌藥物治療：徹底地控制菌尿和反復(fù)發(fā)作，抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)，尿液細(xì)菌培養(yǎng) + 抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用最有效和毒性小的抗生素。 4. 外科治療：及時(shí)糾正引起感染的原發(fā)病變，如尿路梗阻、結(jié)石、畸形和膀胱輸尿管返流等。 【 體格檢查 】 1. 患側(cè)腎區(qū)叩痛； 2. 腰部肌肉緊張和皮膚水腫，觸及包塊； 3. 患側(cè)下肢屈伸及軀干向健側(cè)彎曲時(shí)，均可引起劇痛。如繼發(fā)腎本身感染，則尿中可找到膿細(xì)胞和細(xì)菌，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞生長(zhǎng)。 2. 應(yīng)與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結(jié)核引起腰大肌 膿腫等相鑒別。 2. 膿腫形成應(yīng)切開引流。 4. 腎周圍膿腫若繼發(fā)于尿路結(jié)石而引起膿腎，或繼發(fā)于感染的腎積水，該側(cè)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)考慮做腎切除術(shù)切開引流術(shù)和腎切除術(shù)，是同時(shí)進(jìn)行，還是分兩期進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)病情決定。當(dāng)結(jié)石嵌頓腎盂、尿管連接部時(shí)產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。 2. 血尿：常在疼痛或活動(dòng)后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。 第十六章 泌尿外科疾病 463 3. 膿尿：合并感染時(shí)可見膿尿，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等癥狀。 5. 尿閉：雙腎結(jié)石引起兩側(cè)尿路梗阻的尿閉，或一側(cè)結(jié)石梗阻而 對(duì)側(cè)發(fā)生反射性尿閉。 【 體格檢查 】 1. 發(fā)病時(shí)脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1. 尿液檢查： （ 1） 常規(guī)可見紅細(xì)胞，特別在絞痛后出現(xiàn)，合并感染時(shí)有白細(xì)胞、膿細(xì)胞及輕度蛋白尿。 （ 3） 尿培養(yǎng)：在合 并感染時(shí)則細(xì)菌培養(yǎng)陽性，多為革蘭陰性菌。尿酸結(jié)石時(shí)血尿酸 440μ moL/L。正常人的比例是每 1 克血鈣有 毫克結(jié)合蛋白鈣，但當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，游離鈣離子增加，因此血清白蛋白往往升高。 3． B 超檢查：可明確結(jié)石的存在和了解腎積水情況，尤其對(duì)于陰性結(jié)石有幫助。 （ 2） 靜脈尿路造影：可明確結(jié)石的位置和雙腎功能。 5．核醫(yī)學(xué)檢查：可判斷結(jié)石對(duì)腎功能及尿流的影響。 【 診 斷 】 腎結(jié)石的診斷一般不難，通過上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數(shù)病例可以確診。 【 鑒別診斷 】 1．膽石癥、膽囊炎、潰瘍病、胰腺炎、急性闌尾炎等所引起的疼痛，可與腎結(jié)石的疼痛相混淆，但尿中常無紅細(xì)胞。 X 線平片上鈣化灶多分布在腎竇質(zhì)內(nèi)，為斑片狀，密度不均勻。 X 線平片可有腫瘤區(qū)鈣化，有時(shí)易與結(jié)石混淆，尿路造影、 B 超及 CT 檢查可發(fā)現(xiàn)占位性腫塊。 5．女性患者有時(shí)需與卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及宮外孕鑒別，一般經(jīng)過短時(shí)間的觀察，必要時(shí)行妊娠尿 464 第十六章 泌尿外科疾病 試驗(yàn)及穿刺檢查盆腔有無出血，即能確診。持續(xù)性腎絞痛上述方法治療無效可用 %普魯卡因 80ml 作腎囊封閉。 （ 3） 指壓止痛：指壓患側(cè)骶棘肌外緣及第三腰椎橫突處壓痛點(diǎn)。 （ 5） 必要時(shí)逆行輸尿管插管解除梗阻，以求止痛。 3．非手術(shù)療法方法： （ 1） 大量飲水，使尿量達(dá)每日 2020ml 以上，促使結(jié)石的排出； （ 2） 體位排石的方法是適量運(yùn)動(dòng)及叩擊腎下盞，可倒立排石； （ 3） 服用排石藥物； （ 4） 輸液加速尿沖擊治療。 2．術(shù)式選擇： （ 1） 腎盂切開取石術(shù)：適用于腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石； （ 2） 腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)：適用于大的腎盂結(jié)石； （ 3） 腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：適用于較大的鹿角狀結(jié)石，估計(jì)經(jīng)腎盂切口不能取出者； （ 4） 腎部分切除術(shù)：適用于腎上、下極的多發(fā)性結(jié)石； （ 5） 離體腎切開取石及自體腎移植術(shù)：適用于多發(fā)性鹿角狀結(jié)石或復(fù)雜性結(jié)石； （ 6） 腎切除術(shù)：適用于合并膿腎、腎 功能嚴(yán)重破壞，對(duì)側(cè)腎功能良好者； （ 7） 雙側(cè)腎結(jié)石，一般是選擇病變較輕、功能較好、結(jié)石少而易取的一側(cè)先行手術(shù)，待情況改善后再作對(duì)側(cè)； （ 8） 腎造口術(shù)：腎結(jié)石積水合并感染為膿腎，全身情況甚差或?qū)?cè)腎功能 損害，可暫作腎造口術(shù)，待情況改善后，再制定下一步處理方案； （ 9） 體外沖擊波碎石：采取綜合措施可使約 80%以上的腎結(jié)石病人避免手術(shù)，治愈率可達(dá)90%以上。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 第十六章 泌尿外科疾病 465 治愈：無殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染、手術(shù)切口愈合； 好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。 輸尿管結(jié)石 【 病史采集 】 1．疼痛：多見為突發(fā)性絞痛，發(fā)生在患側(cè)上腹部及腎區(qū)，沿輸尿管向下放射到陰囊或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)，同時(shí)伴有冷汗、惡心、嘔吐與休克等癥狀。 3．尿頻尿痛：多見于輸尿管下段的結(jié)石。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：可見紅細(xì)胞、有感染時(shí)可見白細(xì)胞和管型。 3． B 超檢查：梗阻明顯時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石部位、大小等。 5．核醫(yī)學(xué)檢查：可測(cè)定腎功能情況，特別是對(duì)碘過敏病人。 【 診 斷 】 診斷中應(yīng)注意的問題和腎結(jié)石相同，一側(cè)絞痛發(fā)作和鏡下血尿是重要的診斷依據(jù)。 【 鑒別診斷 】 1． X線平片上顯影的結(jié)石陰影有時(shí)需與腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔內(nèi)靜脈石、闌尾內(nèi)糞石等相鑒別。膽石癥的疼痛、壓痛和肌緊張部位、疼痛的放射，一般與輸尿管結(jié)石不同，并無血尿。輸尿管結(jié)石癥也可導(dǎo)致腹痛、腹脹，肛門停止排氣，嘔吐等，類似急性腸梗阻，但詳細(xì)的病史、體格檢查、腹部的壓痛點(diǎn)，特別是腎區(qū)有叩擊痛和血尿，可提供重要的診斷依據(jù)。 3．女性病人應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診 斷。 2．非手術(shù)治療適應(yīng)證：結(jié)石直徑小于 1cm，癥狀不明顯而無合并尿路感染者。 3．非手術(shù)治療方法：大量飲水，多活動(dòng)或作跳躍動(dòng)作，以期結(jié)石自行排出。舒張輸尿管可給予黃體酮 40mg 肌注，每日 1次；心痛定 10mg，每日 3次，普魯本辛 15mg，每日 3 次。 術(shù)式選擇： 1．作輸尿管切開取石術(shù)：輸尿管上 1/3結(jié)石，采用腹部切口或背部直切口；中 1/3 結(jié)石用腔直肌旁斜切口；下 1/3 結(jié)石用恥骨上切口。 3．膀胱鏡或輸尿管鏡取石： （ 1） 非手術(shù)治療無效的結(jié)石，在膀胱鏡觀察下，將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石下方，注入利多卡因和石蠟油，同時(shí)配合上述非手術(shù)治療方法。 （ 3） 輸尿管鏡取石術(shù)對(duì)任何一段輸尿管結(jié)石都可采用，中下段輸尿管結(jié)石取石成功率較高，小的結(jié)石可用輸尿管取石鉗或網(wǎng)籃將結(jié)石取出，較大的結(jié)石取出困難，且容易損傷輸尿管，必須用氣壓彈道碎石機(jī)或超 聲波將結(jié)石擊碎后逐塊取出。 2．好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。 膀胱結(jié)石 【 病史采集 】 1．疼痛：排尿時(shí)疼痛，有時(shí)放射至睪丸、外陰，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇。 3．排尿中斷；由于結(jié)石突然墜入膀胱頸部，而出現(xiàn)排尿時(shí)尿流突然中斷。如伴有感染，則尿頻、尿急、終末尿痛等癥狀更加明顯。 【 體格檢查 】 1．較大的結(jié)石，男性經(jīng)直腸和下腹部，女性經(jīng)陰道和下腹部的雙合診可摸到結(jié)石。 【 輔助檢查 】 1． X線檢查：膀胱區(qū)平片需包括前列腺，可見到結(jié)石之致密影。 2． B 超檢查：尤其是透 X 線的陰性結(jié) 石可明確診斷。 4．尿常規(guī)：可見到紅細(xì)胞和白細(xì)胞。雖然不少病例可根據(jù)典型癥狀，如疼痛的特征、排尿時(shí)突然尿流中斷和終末血尿，作出初步診斷，但這些癥狀絕非膀胱結(jié)石所獨(dú)有。 2．前列腺增生癥：發(fā)生于老年人，排尿困難的病史長(zhǎng)，逐漸加重，不似膀胱結(jié)石突然排尿中斷，排尿時(shí)劇痛。 3．后尿道瓣膜：常見于小兒，有排尿困難，尿道造影可確診，尿道鏡檢查在后尿道看到活瓣樣隔膜，多位于前壁。有排尿困難、排尿疼痛、排尿中斷和梗阻。 X線平片可看到不透光陰影。 2．手術(shù)療法適應(yīng)證：結(jié)石大于 4cm；膀胱結(jié)石同時(shí)伴有前列腺增生癥、膀胱憩室、膀胱腫瘤、尿道狹窄等。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：無殘留結(jié)石，癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，切口愈合。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 無殘留結(jié)石，癥狀消失或好轉(zhuǎn)，無泌尿系感染，切口愈合。 【 體格檢查 】 1. 沿尿道或直腸檢查可觸及結(jié)石； 2. 金屬尿道探條有觸及結(jié)石的碰擊或摩擦感。 2. B 超檢查：可顯示尿道結(jié)石部位強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。 4. 必要時(shí)尿道造影可顯示尿道病變，如狹窄、憩室等。原發(fā)性尿路結(jié)石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。 2．尿道損 傷：有損傷史、尿道外口出血，尿道內(nèi)疼痛及排尿困難、尿潴留，常伴有尿外滲，局部皮膚腫脹、皮下淤血，試插導(dǎo)尿管不易插入膀胱。 【 治療原則 】 治療需根據(jù)結(jié)石的大小、部位、形狀和尿道狀態(tài)而定。后尿道結(jié)石可用尿道探條將結(jié)石推入膀胱后再行各 種碎石治療。 手術(shù)治療適應(yīng)證及術(shù)式選擇： 1．位于舟狀窩結(jié)石不能取出者，可在尿道外口腹側(cè)作縱行切開，取出結(jié)石。球部尿道結(jié)石于會(huì)陰部切開尿道取石較安全，術(shù)后一般不致發(fā)生尿道瘺或尿道狹窄。 4．合并尿道憩室或尿道 狹窄者，需手術(shù)一并處理。 2．好轉(zhuǎn)：結(jié)石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成瘺管。 （ 常江平 ） 第三節(jié) 泌尿系損傷 腎 損 傷 【 病史采集 】 閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有： 1. 直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力打擊 \擠壓或撞擊； 2. 間接暴力：高處下墜，劇烈震動(dòng)傳遞至腎臟發(fā)生破裂； 3. 自發(fā)破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤； 4. 醫(yī)源性損傷：輸尿管導(dǎo)管插入過深而發(fā)生腎損傷。 【 體格檢查 】 1．仔細(xì)檢查腹部及肋脊角有無腫塊； 2．每 1/2～ 1小時(shí)測(cè)定血壓 1 次。 （ 2） 靜脈尿路造影：大多采用大劑量靜脈腎盂造影，對(duì)腎損 傷傷情分類很重要。 （ 4） B 超：為無損傷檢查，也可了解腎損傷情況。 【 治療原則 】 1．緊急處理：休克時(shí)應(yīng)極早迅速輸血、補(bǔ)液，密切觀察脈博、血壓，盡快定位、定性確定腎損傷程度、范圍。 3．手術(shù)治療： 經(jīng)輸血、輸液休克不能糾正，血尿進(jìn)行性加重，傷側(cè)腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有其它臟器損傷， 穿通傷，應(yīng)考慮手術(shù)治療，腎臟處理原則是止血和盡可能保留腎臟，手術(shù)方法： （ 1） 腎周引流：適應(yīng)于開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲； （ 2） 腎修復(fù)或腎部分切除術(shù)：小的裂傷采用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分切除； （ 3） 腎切除：嚴(yán)重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對(duì)側(cè)腎情況。結(jié)扎側(cè)腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側(cè)結(jié)扎，即引起無尿。 【 檢 查 】 1．腹腔穿刺：了解有無尿液； 2．超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)積液； 3．膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍(lán)。 【 診 斷 】 輸尿管損傷臨床表現(xiàn)決 定于發(fā)現(xiàn)時(shí)間，單側(cè)或雙側(cè)損傷感染存在與否，以