關于建立醫(yī)療機構衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案-展示頁
2025-05-25 23:48本頁面
【正文】 監(jiān)督機構 名稱 ： 醫(yī)療機構 名稱 ： 建檔期限 ： 年 月 日 年 月 日 6 醫(yī) 療 機 構 簡 況 醫(yī)療機構名稱： 登記號： 地址： 法定代表人： 主要負責人： 醫(yī)療機構類別： 醫(yī)療機構性質(zhì)： 床位數(shù)（牙 椅）： 服務對象： 所有制形式： 注冊資金： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機關： 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期限： 年 月 日 —— 年 月 日 《母嬰保健技術服務 執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機關： 《母嬰保健技術服務 執(zhí)業(yè)許可證》有效期限： 年 月 日 —— 年 月 日 《放射診療許可證》 發(fā)證機關： 《放射診療許可證》有效期限： 年 月 日 —— 年 月 日 備注： 7 醫(yī) 療 機 構 衛(wèi) 生 技 術 人 員 情 況 科室 姓名 職稱 專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書號 合 計 ： 醫(yī)師： 護士： 其他： 注：表格不夠，可另行加頁 8 衛(wèi)生技術人員變更情況 年度 人員變更情況 （增加、減少或變更執(zhí)業(yè)范圍） 年 年 年 年 年 注：表格不夠，可另行加頁 ，無變更情況填寫“無” 9 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》 校 驗 記 錄 校驗年度 校驗日期 校驗結果 合格（ ） 暫緩（ ） 合格（ ） 暫緩（ ） 合格（ ） 暫緩（ ） 合格（ ） 暫緩（ ） 合格（ ） 暫緩（ ） 10 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》 變 更 記 錄 變更日期 變更項目 變更后情況 注：表格不夠，可另行加頁 11 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（副本） 粘 貼 線 12 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證（副本） 粘 貼 線 13 放射診療許可證（副本） 粘 貼 線 14 衛(wèi)生監(jiān)督機構檢查標準記錄 粘 貼 線 15 衛(wèi)生監(jiān)督檢查反饋意見 粘 貼 線 16 衛(wèi)生監(jiān)督意見書 粘 貼 線 17 不良記分通知書 粘 貼 線 18 行政處罰決定書 粘 貼 線 19 醫(yī) 療 機 構 整 改 報 告 粘 貼 線 20 附件 2: 醫(yī)療機構 依法執(zhí)業(yè) 檔案 醫(yī)療機構 名稱 ： 監(jiān)督 單位 名稱 ： 建檔期限 ： 年 月 日 — 年 月 日 21 醫(yī) 療 機 構 簡 況 醫(yī)療機構名稱： 登記號： 地址： 法定代表人： 主要負責人： 醫(yī)療機構類別： 醫(yī)療機構性質(zhì)： 床位數(shù)（牙椅）： 服務對象： 所有制形式： 注冊資金： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機關： 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期限： 年 月 日 —— 年 月 日 《母嬰保健技術服務 執(zhí)業(yè)許可證》發(fā)證機關： 《母嬰保健技術服務 執(zhí)業(yè)許可證》有效期限： 年 月 日 —— 年 月 日 《放射診療許可證》 發(fā)證機關： 《放射診療許可證》有效期限： 年 月 日 —— 年 月 日 備注： 22 醫(yī) 療 機 構 衛(wèi) 生 技 術 人 員 情 況 科室 姓名 職稱 專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書號 合 計： 醫(yī)師： 護士： 其他： 注：表格不夠，可另行加頁 23 衛(wèi)生技術人員變更情況 年度 人員變更情況 （增加、減少或變更執(zhí)業(yè)范圍） 年 年 年 年 年 注：表格不夠，可另行加頁 ，無變更情況填寫“無” 24 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》 校 驗 記 錄 校驗年度 校驗日期 校驗結果 合格（ ） 暫緩（ ） 合格（ ） 暫緩（ ） 合格（ ） 暫緩（ ） 合格（ ） 暫緩（ ） 合格（ ） 暫緩（ ） 25 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》 變 更 記 錄 變更日期 變更項目 變更后情況 注：表格不夠，可另行加頁 26 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（副本 ） 粘 貼 線 27 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證 （副本） 粘 貼 線 28 放射診療執(zhí)業(yè)許可證 （副本） 粘 貼 線 29 醫(yī) 療 機 構 自 查 表 （參考標準） 日期： 年 月 日 項目 基本標準 法律依據(jù) 存在問題 得分 合計 依 法 執(zhí) 業(yè) 管 理 200分 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》懸掛在醒目位置。 （二）建檔時間：自 2021 年 1 月 1
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