【正文】 ； 4．本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管 理 ； 5．建立風險預警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系； 6．科室醫(yī)師資 格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓的青年醫(yī)師的培訓及考核； 7．研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實施辦法，做好 臨床路徑、單病種質(zhì)控管理； 8．定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。 對本科室計量、儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。 科室質(zhì)控員職責 在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。 做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護理、管理隱患，自評工作優(yōu)劣。 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員職責。 對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請單、護理文件等），對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。 對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為。 1 文山市人民醫(yī)院 產(chǎn) 科質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本 2 目 錄 產(chǎn) 科質(zhì)量與安全管理小組成員組成 質(zhì)量與安全管理組下設管理小組 產(chǎn) 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 產(chǎn) 科 醫(yī)療 質(zhì)量與安全管理小組職責 產(chǎn) 科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組 下設各組 職責 產(chǎn) 科 臨床 診療指南和臨床操作規(guī)范 產(chǎn)科質(zhì)量管理目標 產(chǎn) 科 質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 產(chǎn) 科 質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄 3 產(chǎn) 科質(zhì)量與安全管理小組組成 組 長： 副組長： 成 員： 聯(lián)絡 員： 下設小組： 行政管理組（含門診排班 、防火防盜 ） 組 長： 成 員： 病歷管理組 組 長： 成 員： 質(zhì)控員： “三基三嚴”培訓及考核管理組 組 長： 成 員： 護理質(zhì)量管理組 組 長： 成 員： 應急突發(fā)衛(wèi)生事件管理組 組 長： 4 成 員： 感染及疫情管理組 組 長： 成 員： 監(jiān)控員： 藥事管理組 組 長： 成 員： 物 價管理組 組 長： 成 員： 醫(yī)療分組 （ 1）醫(yī)療一組 組 長： 成 員： （ 2）醫(yī)療二組 組 長： 成 員： 臨床用血安全管理組： 組 長： 成 員： 5 產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 質(zhì)量 管理 小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質(zhì)控。 質(zhì)量 管理 小組的活動應每月一次，每次應認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài) 并 總結(jié)，對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄。每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范 ，強化質(zhì)量和安全意識。 、 6 產(chǎn) 科 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責 科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、副主任、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士等相關(guān)人員組成；科室主任是科室質(zhì)量第一責任人。 在質(zhì)控辦、醫(yī)務科和護理部的指導下 ，負責本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量工作。 按照相關(guān)規(guī)定，主動報告醫(yī)療不良事件，按時報送院內(nèi)主管部門。 7 臨床科室質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范 操作及各種醫(yī)療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。 注意各種操作的規(guī)范性， 檢查 單填寫規(guī)范，各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。 每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。 向院質(zhì) 量管理部門匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進建議。 9 產(chǎn)科病歷質(zhì)量管理 組職責 1．在院領導及 病案管理委員會的領導下負責本科室病歷質(zhì)量管理工作。 3．檢查已歸檔病歷的數(shù)量應達到出院 人數(shù)的 20%，按醫(yī)院的病案質(zhì)量評分要求對所檢查病歷進行評分 ，并把發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋給科室，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重錯誤如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾 等，作為質(zhì)量缺陷分析學習資料。每季度末月月底前向醫(yī)務科提交一 份 該季度的病歷質(zhì)量檢查情況報告，對乙級和丙級病歷要詳細紀錄住院號、病人姓名、出院日期 、主管醫(yī)師姓名、病歷主要缺陷等。 10 產(chǎn)科“ 三基三嚴 ” 培訓考核管理組職責 1．“三基”培訓為全員培訓，各級醫(yī)師護士均應參加，“三基”考核必須人人達標，要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動及管理工作中。在“三基”訓練過程中鞏固和掌握已學過的基礎醫(yī)學專業(yè)知識，提高醫(yī)療技術(shù)水平。 4．培訓及考核方式：科室考核小組負責 “三基”訓練工作， 除參加醫(yī)院組織的“三基”考核外，科室 每年 自行 進行考核 1次，并 建立科室“三基” 考試 檔案，考試成績作為年終履職考核及評優(yōu)的部份依據(jù)。 6．考核成績將與獎金 掛鉤，考核成績 不合格者扣當月獎金，連續(xù) 2年不合格者 給予高職低聘 。 、規(guī)章制度落實，定期 檢查。 5．每 周 召開一次護士會，傳達 醫(yī)院 規(guī)章制度、護理質(zhì)量標準 、 工作流程等 檢查 執(zhí)行情況，針對護理質(zhì)量上存在的問題和隱患及時處理并采取改進措施。 ，每周對基礎護理質(zhì)量、特、一級護理文件書寫、病房管理質(zhì)量進行自查，將存在問題及時整改，并對 科室存在的護理疑難問題及時上報，以得到對護理工作最大的支持。 產(chǎn)科急救保障措施 ： 1． 產(chǎn)科應急組和醫(yī)護人員通信暢通無阻 ； 2．藥品、物資有一定存量，急救輔助檢查設備完好 3．聽從醫(yī)院突發(fā)衛(wèi)生事件應急領導小組或院總值班調(diào)遣， 負責實施醫(yī)療急救 ； 4． 負責 組織對本院急診綠色通道病人 實施 產(chǎn)科 醫(yī)療急救 。 ，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率； 發(fā)現(xiàn)有院內(nèi)感染流行趨勢時 ， 及時報告