【正文】 ................................................ 8 流程圖 ........................................................................................................ 8 管理方法 .................................................................................................... 9 流程描述 .................................................................................................. 10 2 賠付理算 .......................................................................................................... 24 流程圖 ...................................................................................................... 24 管理方法 .................................................................................................. 25 流程描述 .................................................................................................. 26 3 付款與結(jié)案 ...................................................................................................... 33 流程圖 ...................................................................................................... 33 管理方法 .................................................................................................. 34 流程描述 .................................................................................................. 35 第三部分 附件 ......................................................................................................... 41 附件 1 內(nèi)部制度索引 ....................................................................................... 41 附件 2 新增 /改進(jìn)單據(jù)索引 .............................................................................. 42 附件 3 內(nèi)部管理報告 ....................................................................................... 44 附件 4 主要業(yè)績考核指標(biāo)樣本匯總 ................................................................ 54 1 第一部分 概述 1 定義與范圍 定義 保險理賠，一般是指保險人當(dāng)保險標(biāo)的發(fā)生保險事故，收到被保險人或受益人提出 的索賠請求后，對其提供的證明資料進(jìn)行審核、調(diào)查及相關(guān)處理，并做出給予賠付或拒絕賠付的行為。 本手冊中所涉及的理賠，是指人壽保險方面的理賠，即核定當(dāng)被保險人發(fā)生死亡、傷殘、疾病等情形時的出險事項，并做出給付或不給付保險金決定的處理行為。 理賠過程主要包括立案與定責(zé)、賠付理算及付款與結(jié)案等內(nèi)容，相關(guān)的定義如下： ? 接案，是指發(fā)生保險事故后，保險人接受客戶的報案和索賠申請的過程；主要分為報案和受理索賠申請兩部分。 ? 調(diào)查，是對理賠案件的出險事項進(jìn)行核實與查證的過程。 ? 理算審核，是指上級理賠審核崗 、核賠專員，或上 2 級公司相應(yīng)權(quán)限的核賠專員 通過審閱核實理賠案件的申請材料、調(diào)查報告書、理賠計算書，以及有關(guān)審批表等，依據(jù)保險合同以及相關(guān)的保險法規(guī)核定保險事故及保險責(zé)任，并得出階段性理賠意見的行為與過程。本流程不包括核賠過程中的專業(yè)判斷依據(jù)和方法等，但為了體現(xiàn)流程控制的完整性，諸如此類的制度以索引的形式，列示本手冊的附件中。 財務(wù)管理政策 理賠工作應(yīng)積極遵循以下基本原則： ? 重合同、守信用原則。 ? 主動、迅速、準(zhǔn)確、 合理原則。 ? 建立合理的人事、組織和程序規(guī)則，以消除不必要的賠付延誤、和過度的查勘工作等情況。發(fā)生的理賠勘查費也在本科目核算。應(yīng)將本科目的余額轉(zhuǎn)入“本年利潤”科目，結(jié)轉(zhuǎn)后本科目期末無余額。 3 2 職能說明 職能 負(fù)責(zé)人員 職責(zé)描述 共同職責(zé) 兩核中心、客戶服務(wù)、共享服務(wù) 財務(wù)中心 相關(guān)人員 ? 積極合作，做好壽險的承保、保全與理賠工作。 特殊職責(zé) 客戶服務(wù) 受理立案崗 ? 接受客戶或知情人的口頭或書面報案，并按規(guī)定進(jìn)行書面記錄和系統(tǒng)登錄。 ? 審核賠案是否符合公司規(guī)定的立案條件，并做出書面決定。 ? 負(fù)責(zé)理賠申請材料的簽收，審核理賠申請的單證材料是否齊全，是否符合保險條款的約定要求。 ? 核對保險合同的有效性，保險憑證及副本的有關(guān)信息是否一致。對于重大案件應(yīng)將相關(guān)材料交核賠專員審核。 ? 作為理賠合議小組的主要成員和主持人，審核通融賠付、重大賠案、疑難賠案等案件，并給出書面理賠建議。 ? 所有理賠審核崗上報案件的審批。 ? 定期審核理賠審核崗編制的匯總分析報告；在系統(tǒng)及其他相關(guān)部門的信息支持下定期編制理賠管 4 職能 負(fù)責(zé)人員 職責(zé)描述 理報告，并簽字確認(rèn)。 ? 對于案件的疑難問題，及時提出聘請獨立的理賠鑒定機構(gòu)或保險公估機構(gòu)協(xié)助案件調(diào)查；必要時，申請進(jìn)行理賠合議或呈報上級理賠機構(gòu)。 ? 編制調(diào)查報告，并在系統(tǒng)中進(jìn)行理賠調(diào)查錄入。 ? 對有關(guān)出險事故的醫(yī)療發(fā)票進(jìn)行分類，并在系統(tǒng)中進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。 ? 對系統(tǒng)無法進(jìn)行自動計算的賠案，進(jìn)行賠付金額的手工計算，并填寫理算說明書，簽字確認(rèn)。 ? 審核領(lǐng)款人的身份資質(zhì)，核對理賠給付手續(xù)是否齊全， 審核保單狀況并確認(rèn)給付金額。 理賠審核崗 ? 對受理、立案、調(diào)查、理算等進(jìn)行全面審核，并在審核權(quán)限內(nèi)給出書面意見。 ? 參與疑難案件和重大案件的合議小組，并對理賠建議進(jìn)行表決。 ? 進(jìn)行理賠給付后的電話回訪確認(rèn)。 ? 定期通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)收集理賠信息數(shù)據(jù)，對全轄區(qū)域的理賠給付情況進(jìn)行分類，并分險種及出險情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析。 5 職能 負(fù)責(zé)人員 職責(zé)描述 兩核中心 理賠合議委員會 ? 對重大、疑難、有糾紛或訴訟的案件進(jìn)行合議審核，并根據(jù)少數(shù)服從多數(shù)的原則對理賠建議進(jìn)行表決確認(rèn)，形成書面的合議決定。 ? 付款，開具相關(guān)的賠款單據(jù)，并在系統(tǒng)中進(jìn)行收支操作 和確認(rèn) 。 業(yè)務(wù)會計 ? 根據(jù)業(yè)務(wù)出納的賠款情況在財務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行賬務(wù)處理，并生成會計憑證。 6 3 理賠管理運作分類 理賠管理的運作可分為： 控制環(huán)境 運作分類 具體工作 控制程序 ? 經(jīng)營管理的觀念、方法和風(fēng)格 ? 組織結(jié)構(gòu) ? 權(quán)限和責(zé)任分配 ? 監(jiān)控方法 ? 內(nèi)部審計 ? 人事政策和實務(wù) ? 報案受理 ? 文件設(shè)計和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 立案登記 ? 文件設(shè)計和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 查勘與審核 ? 文件設(shè)計和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 費用控制 ? 賠付計算 ? 文件設(shè)計和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 通融計算 ? 文件設(shè)計和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 審核 ? 文件設(shè)計和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 授權(quán) 立案與定責(zé) 賠付理算 7 ? 系統(tǒng)更新 ? 文件設(shè)計和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 確認(rèn)領(lǐng)款人 ? 文件設(shè)計和記錄 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 付款入賬 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 授權(quán) ? 匯總分析 ? 資料管理和接觸控制 ? 獨立復(fù)核 ? 授權(quán) 付款與 結(jié)案 8 第二部分 業(yè)務(wù)流程 1 立案與定責(zé) 流程圖 客戶服務(wù) 本級兩 核中心（分支公司） 上級兩核中心 受理立案崗 理賠調(diào)查崗 理賠審核崗 核賠專員 高級核賠人員 報案受理 立案登記 查勘與審核 賠付 拒賠 賠案受理 1 賠案呈報 8 報案登錄 3 立案登錄 5 報案退回 2 重大、越權(quán)限案件 賠案初審 7 現(xiàn)場查勘 9 費用控制 10 審核確認(rèn) 12 調(diào)查報告 11 合議 14 提交理算 15 責(zé)任范圍外 收集賠案申請資料 4 賠 案分配 6 拒賠處理 13 責(zé)任范圍內(nèi)