【正文】 與者的目 標(biāo)。目標(biāo)還有助于決定企業(yè)運營所需的技術(shù)，并且 7 為組織活動的專業(yè)分工、權(quán)威形式、信息溝通、決策網(wǎng)絡(luò)以及其他結(jié)構(gòu)關(guān)系奠定基礎(chǔ)。組織達(dá)到目標(biāo)的努力影響著它從較廣的社會環(huán)境中接受資源投入的能力，從而使它的生存正當(dāng)化和合理化。同社會價值觀不吻合，企業(yè)就只有死路一條。組織自身的存在依賴于內(nèi)部參與者與外界社會間的最低限度認(rèn)同的價值觀。對此，卡斯特指出： “ 目標(biāo)與價值分系統(tǒng)是每個組織中不可缺少的分系統(tǒng)。至今依然十分流行的權(quán)變理論，就承接著系統(tǒng)理論的余澤?？ㄋ固仃P(guān)于組織發(fā)展趨勢的論斷，被學(xué)界廣泛引用。后 6 來，他又在系統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上增加了權(quán)變觀點。在這一方面，卡斯特堪稱代表，他是迄今把系統(tǒng)論用于管理研究的最為體系化的學(xué)者。 第 二 節(jié) 系統(tǒng)管理理論 系統(tǒng)論的基本思想由來已久。在 安全風(fēng)險預(yù) 控 管理當(dāng)中，誰是最關(guān)鍵角色 ?當(dāng)然是基層員工，他們每天都在現(xiàn)場工作，對 危險源 最了解也是容易受損的對象。 三、 多米諾骨牌效應(yīng) 控制風(fēng)險管理 任何事故的發(fā)生都不是由于單一的原因造成，而是一連串事件的后果， 導(dǎo) 致事故的發(fā)生通常是有一定的串聯(lián)次序，每一事件是承接上一件的后果，由于人員的疏忽、措施不完整、不正當(dāng)操作、違反規(guī)章制度、管理不嚴(yán)謹(jǐn)、錯誤的命令等不安全的動作、行為和管理造成的，這就像利箭穿過一個又一個 籬笆的縫隙，最終造成意外；如果其中有一層不是籬笆，而是一堵墻，那么意外就不會發(fā)生，如果能遵照 安全風(fēng)險預(yù)控管理 制度、標(biāo)準(zhǔn)和程序，將每一道籬笆都鑄城墻，那么風(fēng)險就得到了控制，事故就得到了 5 避免，以至最終實現(xiàn) “ 零意外、違章 ” 。 4 由此可見，人為因素占據(jù)了重要的比例，因此， 安全風(fēng)險預(yù)控管理 工作的中心就是圍繞著人來進(jìn)行的，以人為基礎(chǔ)的教育培訓(xùn)及控制管理就顯得尤為重要了。 工程因素：由于計劃不足或沒有妥善工作程 序的不安全動作與行為，占事故總數(shù)的 10%。 傳統(tǒng)的安全管理工作是在發(fā)生事故后進(jìn)行原因分析及處理，并沒有把危險意識及未遂行為等大量潛在的危險進(jìn)行有效的控制，因而沒有從根本的源頭上避免事故的發(fā)生， 安全風(fēng)險預(yù)控管理 要做的就是從源頭開始杜絕。 正是因為弗洛伊德和海明威在各自領(lǐng)域?qū)?“ 冰山理論 ” 提出并加以應(yīng)用， “ 冰山理論 ” 才得以廣為流傳！ 一、 安全風(fēng)險預(yù)控管理 最重要的理論是 “ 冰山理論 ” 控制危險源頭 冰山理論一方面指事故是不安全行為或者不安全條件不斷演變發(fā)展的必然后果，另一方面，人們往往注意的、也是容易見到的只是事故而非事故的發(fā)展過程和形成因素。前兩者是具體可見的，后兩者是寓于前兩者之中的。 1932年，海明威在他的紀(jì)實性作品《午后之死》中，第一次把文學(xué)創(chuàng)作比做漂浮在大洋上的冰山，他說： “ 冰山運動之雄偉壯觀，是因為他只有八分之一在 水面上。 所以弗洛伊德把他的精 2 力主要用于對人的無意識的研究，這點也受到了后來人的批評。在弗洛伊德的人格理論中，他認(rèn)為人的心理分為超我、自我、本我三部分，超我往往是由道德判斷、價值觀等組成，本我是人的各種欲望，自我介于超我和本我之間，協(xié)調(diào)本我和超我，既不能違反社會道德約束又不能太壓抑 。如果把水面下的不安全隱患排除掉，事故自然就少了?！?冰山理論 ” 顯示，事故就像浮在水面上的 冰山，一個嚴(yán)重事故暴露出來，必定有大量的不安全隱患掩蓋其下。對于不足之處，在《本質(zhì)安全管理體系》實施過程中，我們將不斷征求意見，修改完善。 由于我們編寫的工作量大、時間倉促、水平有限，《基本知識手冊》雖經(jīng)編審人員的審核、校對，錯誤之處在所難免，敬請各級領(lǐng)導(dǎo)和同志們提出寶貴的意見或建議。 1 本質(zhì)安全管理體系 基 本 知 識 手 冊 老石旦煤礦 2 編 審 委 員 會 主 任：李振陽 副主任：張占和 司建軍 周建國 李雄偉 陳 照 閆進(jìn)蒙 尕鳳喜 賈憨平 張國軍 吳全喜 成 員：馬友魁 郝海寬 劉永軍 白仝平 杜繼軍 孟 凱 郝 軍 王瑞林 張玉栓 杜鳳玲 王旭升 陳子亮 孟祥云 3 編 制 說 明 為進(jìn)一步貫徹落實國家煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局《關(guān)于開展煤 礦本質(zhì)安全管理體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》 ,盡快全面推行煤礦本質(zhì)安全管理體系，使老石旦煤礦的管理人員和廣大職工對煤礦本質(zhì)管理體系有一個全面的了解和認(rèn)識，依據(jù)神華教材編寫原則和精髓，結(jié)合我礦實際情況，特編制了《煤礦本質(zhì)安全管理體系基本知識手冊》，以下簡稱《基本知識手冊》。 本手冊主要包含本安體系建立的理論基礎(chǔ)、本安體系風(fēng)險管理 相關(guān)術(shù)語解釋、 本安體系基本知識內(nèi)容。 企業(yè)在發(fā) 展、情況在變化。 老石旦煤礦編審委員會 二○○九年十月 目 錄 4 第一章 本質(zhì)安全體系建立的理論基礎(chǔ) ...................................... 1 第一節(jié) 冰山理論 ........................................................................ 1 第 二 節(jié) 系統(tǒng)管理理論 ............................................................. 5 第 三節(jié) 木桶 定律 ................................................................... 13 第四節(jié) 蝴蝶效應(yīng) ...................................................................... 17 第五節(jié) 安全基本知識 .............................................................. 19 第二章 本安體系相關(guān)術(shù)語解釋 .................................................... 21 第三章 煤礦本質(zhì)安全 管理體系 ................................................. 30 第一節(jié) 本質(zhì)安全管理體系概述 ........................................... 30 第二節(jié) 風(fēng)險管理的定義 ....................................................... 32 第三節(jié) 危險源辨識 ............................................................... 36 第四節(jié) 風(fēng)險的分級分類 ....................................................... 44 第五節(jié) 風(fēng)險預(yù)控 ................................................................... 50 第六節(jié) 危險源的監(jiān)測與信息采集 ....................................... 50 第七節(jié) 風(fēng)險預(yù)警 ................................................................... 53 第八節(jié) 本質(zhì)安全風(fēng)險管理的執(zhí)行程序 ................................ 57 1 第一章 本質(zhì)安全體系建立的理論基礎(chǔ) 本質(zhì)安全管理體系 的理論基礎(chǔ)是海因里希的 “ 冰山理論 ” 。抓安全生產(chǎn)猶如破解 “ 冰山理論 ” ，控制事故首先應(yīng)控制不安全隱患、未遂事故。 第一節(jié) 冰山理論 1895年，心理學(xué)家弗洛伊德與布羅伊爾合作發(fā)表《歇斯底里研究》，弗洛伊德著名的 “ 冰山理論 ” 也就傳布于世。 與超我、自我、 本我，相對應(yīng)的是他對人的心理結(jié)構(gòu)的劃分，基于這種劃分他提出了人格的三我，他認(rèn)為人的人格就像海面上的冰山一樣，露出來的僅僅只是一部分，即有意識的層面；剩下的絕大部分是處于無意識的，而這絕大部分在某種程度上決定著人的發(fā)展和行為，包括戰(zhàn)爭、法西斯，人跟人之間的惡劣的爭斗，如此等等。見圖。 ” 文學(xué)作品中，文字和形象是所謂的 “ 八分之一 ” ，而情感和思想是所謂的 “ 八分之七 ” 。后來，大家在研究任何文學(xué)作品的時候，總是首先要搞清楚水下的 “ 八分之七 ” ，因為這一部分是冰山的基礎(chǔ)。換句話說，事故 3 只是能夠看見的 “ 冰山的尖峰 ” ，而尖峰下面的部分往往是看不見的，海因里希的冰山理論指出，重傷事故與一般事故和未遂事故的比例關(guān)系是 1： 29： 100，而未遂事故以下的安全偏離事項的數(shù)目更大，這一理論的啟示就是，在一般情況下，只有重傷事故和一般事故能引起人們的注意，只有重傷以上的事故才引起人們 的關(guān)注是局限的，要看到 “ 冰山 ” 的底層，才能發(fā)現(xiàn)事故形成的因素，才能將事故消除在萌芽時期。 二、 研究數(shù)據(jù) 控制人為因素 一些安全管理專家從 170萬件事故研究和分析中，總結(jié)出意外通常分成三大類： 人為因素：由于人為錯誤或缺乏效率導(dǎo)致的不安全動作與行為，占事故總數(shù)的 88％。 不可避免的事件：因自然災(zāi)害或已經(jīng)采取一切可行的預(yù)防步驟仍出現(xiàn)的事故，占事故總數(shù) 的 2%。實施 安全風(fēng)險預(yù)控管理 ，首先要做的工作就是人員的培訓(xùn)，在全員參與培 訓(xùn) 安全風(fēng)險預(yù)控管理的情況下，著手抓冰山下面那一大部分的隱患，從人員的危險潛意識、未遂事件開始抓起，在軟件和硬件上也循序漸進(jìn)地逐步實施，以達(dá)到環(huán)境與人員意識的共鳴，在 安全風(fēng)險預(yù)控管理 氣氛中營造一個良好的規(guī)范的基礎(chǔ)。 從以上可以得出結(jié)論，人為因素是造成事故的最重要原因，因此，在人員的教育培訓(xùn)及管理控制上就要有一套完整的體系。如果將每一位員工都訓(xùn)練成 安全風(fēng)險預(yù)控管理 者，員工就能夠積極參與企業(yè)管理，發(fā)揮群體效應(yīng)，那么，企業(yè)所設(shè)定的 本質(zhì)安全管理體系 目標(biāo) “ 零意外、零違章 ” ，就不是一件可望而不可及的事情了。自從貝塔朗菲創(chuàng)立 “ 一般系統(tǒng)論 ” 后，不少學(xué)者試圖運用系統(tǒng)論來破解管理學(xué)的種種難題?？ㄋ固貜南到y(tǒng)論的整體觀念 出發(fā)，把組織分為目標(biāo)與價值、技術(shù)、結(jié)構(gòu)、社會心理、管理五個子系統(tǒng)，從子系統(tǒng)之間的關(guān)系以及系統(tǒng)與環(huán)境的相互作用來探討管理問題?？ㄋ固貙芾韺W(xué)的解釋，是一種宏觀的、整合的思想，在管理學(xué)界曾經(jīng)得到高度重視。盡管系統(tǒng)學(xué)派存在著不足，但是，它對管理思想的影響是深遠(yuǎn)的，已經(jīng)在管理學(xué)發(fā)展歷程上留下了不可磨滅的痕跡。 一、 目標(biāo)和價值分系統(tǒng) 目標(biāo)和價值分系統(tǒng)是企業(yè)的一個重要子系 統(tǒng)。社會價值觀反映出一系列的有關(guān)人類行為規(guī)范和理想目標(biāo)的共同信念。 ” 從這段話可以看出，卡斯特認(rèn)為，組織系統(tǒng)從外界社會文化環(huán)境中取得信息并確定企業(yè)的社會價值觀，以便企業(yè)履行相關(guān)社會大系統(tǒng)所確定的目標(biāo)和職能，這是企業(yè)生存和發(fā)展必須面對并正視的。 對于組織目標(biāo)應(yīng)該具備什么功能這個問題，卡斯特提出，一個組織的目標(biāo)影響著它與環(huán)境超系統(tǒng)以及其他 子系統(tǒng)之間的相互作用。目標(biāo)可以把參與者的注意力都集中到與組織有關(guān)的行動上，為組織成員提供衡量成功的標(biāo)準(zhǔn)?？偠灾?，組織目標(biāo)的性質(zhì)影響著組織的本質(zhì)特征。 卡斯特借用湯普森（ ） 和 麥 克 尤 恩（ ）的觀點來表明他的立場：環(huán)境對組織目標(biāo)制定的影響具有以下四種方式。比如，公司組織為原料來源、勞動力的投入和顧客而競爭；政府機(jī)構(gòu)為稅金而競爭；大學(xué)為學(xué)生和教職員而競爭；醫(yī)院則為病人而競爭等。通俗地講，就是集體討價還價。在討價還價的時候，每一方必須把自己的目標(biāo)降低以迎合對方的需要。 ③ 合作。我們經(jīng)?？吹降墓ど虡I(yè)組織的董事會中有銀行或其他財政金融部門的代表、醫(yī)生是醫(yī)院的理事會成員等現(xiàn)象，就是成功運用合作方式的典型寫照。聯(lián)盟是指兩個或兩個以上的組織為達(dá)到共同目標(biāo)的聯(lián)合。 談到組織的系統(tǒng)目標(biāo)，卡斯特認(rèn)為，它和組織作為獨特實體所尋求的目的和所需要的條件有關(guān)。 關(guān)于 組織參與者的目標(biāo)，卡斯特認(rèn)為，個人參與者目標(biāo)和組織目標(biāo)經(jīng)常是既一致又矛盾的。在這里，卡斯特提出一個重要的概念：互惠，個人和組織之間的互惠。當(dāng)這種心理契約破裂時，會對組織帶來嚴(yán)重影響。這種雇員對他們自己的組織已經(jīng)具有了高度的忠誠和感情，解雇無論是從心理上還是從經(jīng)濟(jì)上都會給他們帶來災(zāi)難性的后果。最后，卡斯特也坦率地承認(rèn)，