【正文】 的。未來的發(fā)展方向，則應(yīng)集中在 “ 可供決策者隨時(shí)詢問的組織數(shù)據(jù)庫上 ” ，在發(fā)展 “ 數(shù)據(jù)庫與快速反應(yīng)的相結(jié)合上 ” 。和以前的管理理論相比，古典管理理論較為強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)分系統(tǒng)和管理分系 統(tǒng)，從而重視制訂管理原則；行為科學(xué)管理理論較為強(qiáng)調(diào)社會(huì)心理分系統(tǒng)，把注意力集中在激勵(lì)、群體動(dòng)力學(xué)和其他相關(guān)因素上；管理科學(xué)學(xué)派強(qiáng)調(diào)技術(shù)分系統(tǒng)，以及在決策過程和控制過程中使用定量化的方法。 12 卡斯特還強(qiáng)調(diào)，千萬不要僅僅 著眼于組織內(nèi)部的各個(gè)分系統(tǒng)，而忽視了組織與外界環(huán)境的關(guān)系，系統(tǒng)管理理論認(rèn)為，組織是一個(gè)開放系統(tǒng)，是在與環(huán)境的不斷交互作用中獲得發(fā)展的。也就是說，根據(jù)組織各個(gè)分系統(tǒng)的構(gòu)型，以及管理者在具體環(huán)境中對各種因素相互作用的了解，要求管理者按照實(shí)際情況來進(jìn)行組織設(shè)計(jì)與管理實(shí)踐。但是，這并不意味著管理就是被動(dòng)的，相反，管理工作在認(rèn)識和確定組織與環(huán)境的關(guān)系、設(shè)計(jì)組織內(nèi)部的各個(gè)分系統(tǒng)中，具有一種積極的作用。其二，只要這個(gè)木桶里有一塊不夠高度，木桶里的水就不可能是滿的。 “木桶理論”可以啟發(fā)我們思考許多問題，比如企業(yè) 團(tuán)隊(duì)精神 建設(shè)的重要性。 14 木桶原理的產(chǎn)生 木桶原理是由美國 管理學(xué)家 彼得 提出的。但隨著它被應(yīng)用得越來越頻繁，應(yīng)用場合及范圍也越來越廣泛，已基本由一個(gè)單純的比喻上升到了理論的高度。在這個(gè)充滿競爭的年代，越來越多的管理者意識到，只要組織里有一個(gè)員工的能力很弱，就足以影響整個(gè)組織達(dá)成預(yù)期的目標(biāo)。 惠普公司 內(nèi)部有一項(xiàng)關(guān)于 管理規(guī)范的教育項(xiàng)目，僅僅是這一個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目， 研究經(jīng)費(fèi)每年就高達(dá)數(shù)百萬美元。 在實(shí)際工作中，管理者往往更注重對“明星員工”的利用，而忽視對一般員工的利用和開發(fā)。所以，雖然“明星員工”的光芒很容易看見，但占公司人數(shù)絕大多數(shù)的非明星員工也需要鼓勵(lì)。剛巧， 摩托羅拉公司 需要從華訊借調(diào)一名技術(shù)人員去協(xié)助他們搞市場服務(wù)。怎樣做，不用我教。后來，這位員工對華訊的發(fā)展做出了不小的貢獻(xiàn)。 在家電的舞臺上，百家爭雄，然而 海爾 卻一步一個(gè)腳印地跑在最前列。 第四節(jié) 蝴蝶效應(yīng) 蝴蝶效應(yīng)（ The Butterfly Effect） ,由美國氣象學(xué)家洛倫茲 1963年提出。 18 這個(gè)發(fā)現(xiàn)非同小可，以致科學(xué)家都不理解，幾家科學(xué)雜志也都拒登他的文章，認(rèn)為“違背常理”：相近的初值代入確定的方程，結(jié)果也應(yīng)相近才對，怎么能大大遠(yuǎn)離呢！ 1979 年 12月，洛倫茲（ Lorenz）在華盛頓的美國科學(xué)促進(jìn)會(huì)的再一次講演中提出：一只蝴蝶在巴西扇動(dòng)翅膀，有可能會(huì)在美國的德克薩斯引起一場龍卷風(fēng)。其原因在于：蝴蝶翅膀的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并引起微弱氣流的產(chǎn)生，而微弱氣流的產(chǎn)生又會(huì)引起它四周空氣或其他系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的變化，由此引起連鎖反映，最終導(dǎo)致其他系統(tǒng)的極大變化。這首民謠說： 丟失一個(gè)釘子，壞了一只蹄鐵； 壞了一只蹄鐵，折了一匹戰(zhàn)馬； 折了一匹戰(zhàn)馬，傷了一位騎士； 傷了一位騎士，輸了一場戰(zhàn)斗； 輸了一場戰(zhàn)斗，亡了一個(gè)帝國。“全”多指完滿、無損失、無損壞、無殘缺，也就是“無損則全”，兩者結(jié)合，就是無損失、無損壞、無事故的意思。 20 這一定義具有以下三層含義： （ 1）事故來源于人們?yōu)閷?shí)現(xiàn)某一目的而采取的行為過程中。這事件的發(fā)生事先不可預(yù)料，完全是人們意料之外而不希望的事情。 上面的分析使我們理解了事故這一概念，事故就是一種不幸事件，它阻礙人們實(shí)現(xiàn)其目的，是阻礙企業(yè)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目標(biāo)的重要原因之一，因此，它對人們的傷害和財(cái)產(chǎn)的損失都是顯而易見的。 21 第二章 本安體系 相關(guān) 術(shù)語解釋 為保證各相關(guān)部門和人員能夠準(zhǔn)確理解相關(guān)概念 ,本部分對所涉及的關(guān)鍵術(shù)語 ,如本質(zhì)安全管理、危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)、不安全行為、管理標(biāo)準(zhǔn)、 PDCA等 ,進(jìn)行了概念界定。 危險(xiǎn)源 /危害因素定義： 可能造成人員傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。 ⑤ 確定各個(gè)步驟中可能潛在的危險(xiǎn)源 /危害因素 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)方法： （ 1）作業(yè)條件危險(xiǎn)性評價(jià)法（ LEC評價(jià)法） D—— 危險(xiǎn)性大小、即風(fēng)險(xiǎn)值 D = L E C L —— 發(fā) 生 事 故 的 可 能 性 大 小 E—— 人體暴露在這種危險(xiǎn)環(huán)境中的頻繁程度 C—— 一旦發(fā)生事故會(huì)造成的損失后果 （ 2）矩陣法 風(fēng)險(xiǎn)等級 =可能性嚴(yán)重性 風(fēng)險(xiǎn)控制對象：事故經(jīng)驗(yàn)告訴我們，事故的發(fā)生是由于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素和管理缺陷等原因所導(dǎo)致的，所以風(fēng)險(xiǎn)控制的對象就是人、機(jī)（物）、和環(huán)境。消除是風(fēng)險(xiǎn)控制的最佳選擇，因?yàn)檫@樣可以使人員不可能接觸到危險(xiǎn)源工作程序或物質(zhì)。例如：將運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備用防護(hù)罩隔離，避免人員接觸受傷；把嘈雜的機(jī)器放在隔音室里面；在礦井皮帶輸送機(jī)的轉(zhuǎn)載點(diǎn)及其前后10米安裝封閉罩，使煤流在卸載時(shí)產(chǎn)生的煤塵限制在封閉罩內(nèi)，大大的降 低了作業(yè)點(diǎn)的煤塵濃度，保護(hù)礦工的身體健康。 1個(gè)人防護(hù)用品： 個(gè)人防護(hù)是最后的風(fēng)險(xiǎn)控制方式，只有當(dāng)其它措施都不可行才時(shí)才使用。重要環(huán)境是指具有或可能具有重大環(huán)境影響的環(huán)境因素。 危害（危險(xiǎn)源）：可能造成人員傷亡、疾病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。 2可承受的風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)用人單位的法律義務(wù)和職業(yè)安全健康方針，已降至用人單位可承受的風(fēng)險(xiǎn)。 2 JSA：工作安全分析的英文縮寫。 WSWP：書面安全工作 程序的英文縮寫。是介紹化學(xué)物品的標(biāo)識數(shù)據(jù)、接觸危害、爆炸預(yù)防、泄露處置、包裝與標(biāo)志、存儲與應(yīng)急、物理化學(xué)性質(zhì)等資料的；提供給使用人員在使用過程中注意的一種安全說明書。具體體現(xiàn)在人的本質(zhì)安全、設(shè)備的本質(zhì)安全、環(huán)境的本質(zhì)安全和管理的本質(zhì)安全等 4個(gè)方面。 本質(zhì)安全管理程序文件主要包括煤礦本質(zhì)安全管理工作啟動(dòng)程序、風(fēng)險(xiǎn)管理程序、管理管理標(biāo)準(zhǔn)與措施制定程序、人員準(zhǔn) 27 入程序、體系運(yùn)行程序、安全文化建設(shè)實(shí)施程序、內(nèi)部評價(jià)程序等程序文件。風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)源、事故三者各不相同 ,但關(guān)系密切。煤礦風(fēng) 28 險(xiǎn)管理主要包括危險(xiǎn)源辨識、風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)控制三個(gè)大的步驟。無論采用什么檢查和評審方法 ,都有理由懷疑管理標(biāo)準(zhǔn)管理措施存在漏洞 ,或其中的某些條款不能起 到控制危險(xiǎn)源 ,或出現(xiàn)了新的危險(xiǎn)源沒有相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)和管理措施來予以消除時(shí) ,都應(yīng)對原有的本質(zhì)安全管理標(biāo)準(zhǔn)和管理措施進(jìn)行修正以適應(yīng)新的條件 ,保證煤礦生產(chǎn)的本質(zhì)安全。本課題所指的不安全行為既包括員工的不安全行為，又包括管理者的不盡職行為。 30 煤礦本質(zhì)安全文化建設(shè)目標(biāo)是通過煤礦本質(zhì)安全文化建設(shè) ,形成一個(gè)“我想安全、我要安全、我會(huì)安全”的良好氛圍和“不能違章、不敢違章、不想違章”的自我管理和自我約束機(jī)制 。(2)將煤礦安全理念和安全價(jià)值觀表現(xiàn)在決策者和管理者和員工的態(tài)度及行動(dòng)中 ,落實(shí)在煤礦管理制度中 ,將安全法規(guī)、制度落實(shí)在決策者、管理者和員工的行為方式中 ,將安全標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)在生產(chǎn)的工藝、技術(shù)和過程中 。目前我國擁有各類煤礦 2 萬多座，但我國煤礦事故年死亡人數(shù)卻占到了世界煤礦事故年死亡人數(shù)的 80%以上。 面對我國煤 礦安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢，如何吸收借鑒世界主要產(chǎn)煤國家的煤礦安全管理經(jīng)驗(yàn)，針對我國煤礦生產(chǎn)的具體特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)我國煤礦企業(yè)的安全生產(chǎn)，是一個(gè)擺在我們面前的重要研究課題。 四、體系的構(gòu)成 危險(xiǎn)源辨識和風(fēng)險(xiǎn)評估 管理對象的管理標(biāo)準(zhǔn)和管理措施制定 人員不安全行為控制與管理 組織保障管理 煤礦本質(zhì)安全管理評價(jià) 煤礦本質(zhì)安全管理 信息系統(tǒng) 第二節(jié) 風(fēng)險(xiǎn)管理 的定義 一、 風(fēng)險(xiǎn)的一般定義 風(fēng)險(xiǎn)的定義 33 一是把風(fēng)險(xiǎn)理解成損失，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)可以折算為貨幣數(shù)量 ,如期望損失，這是以損失數(shù)量大小來理解風(fēng)險(xiǎn)的； 二是把風(fēng)險(xiǎn)理解為發(fā)生損失的可能性大小，這是概率風(fēng)險(xiǎn)概念； 三是將風(fēng)險(xiǎn)理解為出現(xiàn)好結(jié)果或壞結(jié)果的差異性，用方差進(jìn)行刻劃 ,稱之為方差 風(fēng)險(xiǎn)概念； 四是抽象風(fēng)險(xiǎn)概念，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)就是不確定性 ； 五是認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)是一種事態(tài)（事件或狀態(tài)），或稱局面，用風(fēng)險(xiǎn)分布來描述風(fēng)險(xiǎn)。 對煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)可以從不同的角度進(jìn)行分類，以便于全面準(zhǔn)確地分析風(fēng)險(xiǎn)，并有針對性的加以控制。 根據(jù)危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)、事故的定義和特征，不難看出這三者之間的關(guān)系：危險(xiǎn)源是風(fēng)險(xiǎn)后果產(chǎn)生的根本原因，危險(xiǎn)源的存在導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的存在，危險(xiǎn)源的潛在性導(dǎo)致了風(fēng)險(xiǎn)的不確定性和潛在性 。 風(fēng)險(xiǎn)管理起源于德國。 1932年成立紐約保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)會(huì)，由紐約幾家大公司組織定期的討論風(fēng)險(xiǎn)管理的理論與實(shí)踐問題。其中風(fēng)險(xiǎn)識別和評估是風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，風(fēng)險(xiǎn)控制是風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵和目的。 風(fēng)險(xiǎn)管理的第二步是風(fēng)險(xiǎn)評估過程。 實(shí)施 本質(zhì)安全風(fēng)險(xiǎn)管理的基本原則 （ 1）領(lǐng)導(dǎo)重視； （ 2）全員參與； （ 3）責(zé)任明確。 一、 危險(xiǎn)源辨識內(nèi)涵 煤礦危險(xiǎn)源辨識是對煤礦各單元或各系統(tǒng)的工作活動(dòng)和任務(wù)中的危害因素的識別，并分析其產(chǎn)生方式及其可能造成的后果。 什么是煤礦危險(xiǎn)源？什么是煤礦危險(xiǎn)源？事故危險(xiǎn)源? 人的不安全行為? 物的不安全狀態(tài)? 環(huán)境的不安全狀態(tài)? 管理的漏洞或缺陷導(dǎo)致或誘發(fā)可能造成人員傷亡或疾病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。 （ 2）相關(guān)的事故案例、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 四、 危險(xiǎn)源辨識的方法 目前煤礦危險(xiǎn)源辨識常用的方法可分為兩大類：即直接經(jīng)驗(yàn)分析法和系統(tǒng)安全分析法。 （ 2）事故樹分析： (Fault Tree Analysis， FTA)又稱作故障樹分析或事故邏輯分析。過去我國很多煤礦曾經(jīng)進(jìn)行過危險(xiǎn)源辨識，但是由于在辨識過程中缺乏系統(tǒng)性的考慮，辨識出的危險(xiǎn)源有很多的遺漏。由于危險(xiǎn)源具有潛在性，所以辨識危險(xiǎn)源必須考慮各種情況下可能出現(xiàn)的不安全因素，同時(shí)還要考慮過去曾發(fā)生過什么事故或事故，從中吸取教訓(xùn)，找出事故的原因，考慮目前系統(tǒng)中存在或潛在什么不安全因素。成員應(yīng)包括：礦領(lǐng)導(dǎo)、安 檢 員、有關(guān)科室、區(qū)隊(duì)或車間的相關(guān)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員、班組長、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的不同工種的現(xiàn)場員工等。 、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施等。 。 、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施等相關(guān)信息。 辨識危險(xiǎn)源。 目前比較適用于危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)等級的劃分的方法是風(fēng)險(xiǎn)矩陣法，風(fēng)險(xiǎn)矩陣法是根據(jù)事件或事故發(fā)生的可能性及其可能造成的后果的乘積來衡量風(fēng)險(xiǎn)的大小，其計(jì)算公式是： 風(fēng)險(xiǎn)值 D= p C 式中， p 表示事件或事故發(fā)生可能性； C 表示事件或事故可能造成的損失；其具體的衡量方式和賦值方法見風(fēng)險(xiǎn)距陣圖。 綜采隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理表 二、風(fēng)險(xiǎn)的分類 按照風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的煤礦事故類型可分為：瓦斯事故風(fēng)險(xiǎn)；水災(zāi)事故風(fēng)險(xiǎn)；火災(zāi)事故風(fēng)險(xiǎn)；頂板事故風(fēng)險(xiǎn)；機(jī)電事故風(fēng)險(xiǎn)；運(yùn)輸事故風(fēng)險(xiǎn)；放炮事故風(fēng)險(xiǎn)；其他事故風(fēng)險(xiǎn)。 （二）瓦斯爆炸事故致因機(jī)理分析 (1)瓦斯爆炸的條件：① 5%~16%的瓦斯?jié)舛龋虎? 溫度為650～ 750℃的引爆熱源；③ 12％以上濃度的氧氣。①掘進(jìn)工作面發(fā)生瓦斯爆炸的原因：局部通風(fēng)管理失誤或管理不善；煤巷掘進(jìn)多用電鉆打眼，經(jīng)常放炮，出現(xiàn)機(jī)電設(shè)備失爆和放炮不合規(guī)定而產(chǎn)生火源的可能性較多。 （ 4） 引起瓦斯爆炸的因素 ： 瓦斯聚集、引爆火源和管理工作不善某些人員失職。在危險(xiǎn)源分級中，風(fēng)險(xiǎn)級別較高的危險(xiǎn)源應(yīng)作為日常生產(chǎn)中的重點(diǎn)管理對象。 第六節(jié) 危險(xiǎn)源的監(jiān)測與信息采集 51 一、危險(xiǎn)源監(jiān)測的內(nèi)涵 危險(xiǎn)源監(jiān)測是煤礦在生產(chǎn)過程中對已辨識出的危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)測、檢查，并及時(shí)向管理部門反饋危險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)信息的過程。 （ 2）危險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)信息傳遞。 52 三、危險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)信息采集方法 填表的方法 許多危險(xiǎn)源的動(dòng)態(tài)信息必須通過現(xiàn)場觀察采集，工作人員須按規(guī)定填寫危險(xiǎn)源監(jiān)測 (辨識 )表，定期上交到風(fēng)險(xiǎn)管理中心進(jìn) 行處理（參見下圖）。 四、危險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)信息傳遞方式 危險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)信息的傳遞方式根據(jù)時(shí)間上是否允許滯后，可分為實(shí)時(shí)傳遞和定期 (定時(shí) )傳遞兩種。 煤礦危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等級表 預(yù)警等級 預(yù)警警度 預(yù)警信號燈顏色 單位考核 扣分標(biāo)準(zhǔn) Ⅴ級 巨警 紅色 10 Ⅳ級 重警 橙色 5 Ⅲ級 中警 黃色 3 Ⅱ級 低警 藍(lán)色 Ⅰ級 輕警 綠色 三 、人員方面的預(yù)警 (1)個(gè)人安全行為基礎(chǔ)總分 10分。 (3)預(yù)警警報(bào)周期為 30 天，并自動(dòng)檢查前 30 天之內(nèi)所有同一問題的警報(bào)記錄。 (3)檢查出的危險(xiǎn)源初始預(yù)警等級與危險(xiǎn)源辨識表中對應(yīng)的 56 風(fēng)險(xiǎn)等級一致。 57 第 八 節(jié) 本質(zhì)安全風(fēng)險(xiǎn)管理的執(zhí)行程序 一、 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理執(zhí)行程序 第一步：準(zhǔn)備工作 領(lǐng)導(dǎo)重視且支持 、成立礦井風(fēng)險(xiǎn)管理小組 、人員培訓(xùn) 、收集危險(xiǎn)源辨識依據(jù) 第二步：危險(xiǎn)源辨識 分單位組織危險(xiǎn)源辨識工作 、確定危險(xiǎn)源辨識方法 、進(jìn)行辨識 第三步：風(fēng)險(xiǎn)評估