【正文】 二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 （一）適應(yīng)證 如果患者胃腸道功能存在，但不能或不愿進(jìn)食，須考慮經(jīng)各種途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。這一類患者只需要保證充分的水、電解質(zhì)攝入，并提供適量的葡萄糖即可。第2章 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與禁忌證 [背景]一、基本原則 已經(jīng)存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)開始營養(yǎng)支持。 （三）具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的處理原則 如果患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，就可以制定營養(yǎng)支持方案，一般由臨床醫(yī)師與營養(yǎng)醫(yī)師共同制定。其中年齡評分：超過70歲者總分加1分（即年齡調(diào)整后總分值） 2．結(jié)果判斷：總分值3分，患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可制定一般性營養(yǎng)支持。 7．在營養(yǎng)狀態(tài)受損評分中，各項(xiàng)評分取最高分作為該項(xiàng)評分。 。 5．近期(1～3個(gè)月)體重是否下降。 4．注意在早晨免鞋后測定身高，實(shí)際體重應(yīng)盡可能空腹、著病房衣服、免鞋測量。 2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過營養(yǎng)支持得到恢復(fù)。病人虛弱但不需臥床。對于沒有明確列出診斷的疾病參考以下標(biāo)準(zhǔn)，依照調(diào)查者的理解進(jìn)行評分。如果與羅列疾病相同就在相應(yīng)欄目打勾；如果不同則向表中所羅列的診斷靠攏，給出評分。 2．人院日期、姓名、性別、年齡（具體到歲）、病房、病床、病歷號、聯(lián)系電話均按照入院記錄的內(nèi)容填全。 （一）操作的質(zhì)量控制 1．患者知情同意參加。2005 2006年對全國13個(gè)城市19家三級甲等醫(yī)院的15 098例住院患者進(jìn)行了應(yīng)用，得到了實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。從2005年初開始，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會全國協(xié)作組開展了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的具體工作。承擔(dān)此項(xiàng)工作的人員應(yīng)當(dāng)是病區(qū)護(hù)士或主管醫(yī)師。 3．有必要對每一位入院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評估其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)篩查結(jié)果，采取相應(yīng)措施，如制定腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃。第二節(jié) 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的原則與工具一、原則 1．已有營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等。注意：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(nutrition risk)不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，而是指營養(yǎng)因素影響患者結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。常見于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查( nutrition risk screening，NRS)≥3分。目前認(rèn)為：體質(zhì)指數(shù)(BMI)，清蛋白低于30g/L（沒有明顯肝腎功能障礙）的患者可以認(rèn)為是營養(yǎng)不足。 4．營養(yǎng)不良( malnutrition) 因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，并對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響（包括肥胖在內(nèi)）。 3．腸外營養(yǎng) 是指為無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)物或攝取的營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，經(jīng)靜脈提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝、促進(jìn)合成代謝并維持功能蛋白的功能。 2．腸內(nèi)營養(yǎng) 是指經(jīng)消化道給予營養(yǎng)素，根據(jù)營養(yǎng)素組成分為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)和要素型腸內(nèi)營養(yǎng)。 二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測……………………………………………………………………………61第9章腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的管理………………………………………………………………63第1章 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 [背景]第一節(jié) 常用名詞定義 1．營養(yǎng)支持(nutrition support) 是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。 五、腸外營養(yǎng)的停用指征…………………………………………………………………59第8章腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床觀察與實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測…………………………………………60 三、輸注方式………………………………………………………………………………57 一、適應(yīng)證與禁忌證………………………………………………………………………57 四、腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇與應(yīng)用……………………………………………………………55 三、輸注方式………………………………………………………………………………55 一、適應(yīng)證與禁忌證………………………………………………………………………53 五、腸外營養(yǎng)液與藥物的混合……………………………………………………………52第7章腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用………………………………………………………………53 三、常見配伍禁忌反應(yīng)……………………………………………………………………51 一、導(dǎo)致配伍問題發(fā)生的原因……………………………………………………………51 四、微量元素的穩(wěn)定性……………………………………………………………………50 二、鈣和磷的穩(wěn)定性………………………………………………………………………50 第一節(jié)腸外營養(yǎng)液組分的穩(wěn)定性……………………………………………………………49 二、腸外營養(yǎng)液的保存……………………………………………………………………47 腸外營養(yǎng)液的配制與保存…………………………………………………………45 二、腸內(nèi)營養(yǎng)液的保存……………………………………………………………………45 第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制與保存……………………………………………………………44 PICC再通技術(shù) 中心靜脈穿刺點(diǎn)敷料更換程序………………………………………………………41 十、感染性疾病患者的隔離………………………………………………………………40 八、感染監(jiān)測………………………………………………………………………………40 六、穿刺部位的護(hù)理………………………………………………………………………39 四、無菌屏障及工作人員防護(hù)…………………………………………………………… 39 三、穿刺部位選擇與感染的易發(fā)性………………………………………………………39 一、原則……………………………………………………………………………………38 附1 一、靜脈輸注入路…………………………………………………………………………28 三、輸注系統(tǒng)………………………………………………………………………………23 第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑……………………………………………………………………21 六、多腔袋全合一腸外營養(yǎng)制劑………………………………………………………… 四、磷制劑…………………………………………………………………………………19 二、氨基酸…………………………………………………………………………………16 一、脂肪乳劑 三、疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑……………………………………………………………13 一、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑………………………………………………………………12 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇………………………………………………………………12 二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持…………………………………………………………………………10 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與禁忌證………………………………………………10 附2 2005—2006年全國部分大城市大醫(yī)院營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和腸外腸內(nèi)營養(yǎng) 二、篩查工具……………………………………………………………………………… 6 第二節(jié)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的原則與工具………………………………………………………… 6 第一節(jié)目 錄第1章 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查……………………………………………………………………… 5 常用名詞定義……………………………………………………………………… 5 一、 原則……………………………………………………………………………………6 附1 支持現(xiàn)況調(diào)查表(2005年版)………………………………………………………………7 應(yīng)用營養(yǎng)支持實(shí)際情況調(diào)查……… …………………………………………………8第2章 一、基本原則………………………………………………………………………………10 三、腸外營養(yǎng)支持…………………………………………………………………………11第3章 第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑…………………………………………………………………………12 二、氨基酸(短肽)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑………………………………………………………12 第二節(jié)腸外營養(yǎng)制劑…………………………………………………………………………14 ……………………………………………………………………………14 三、維生素、微量元素制劑………………………………………………………………18 五、電解質(zhì)制劑……………………………………………………………………………1919 第4章腸外腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑…………………………………………………………………21一、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵……………………………………………………………………… 21 二、胃腸道置管…………………………………………………………………………… 22 第二節(jié)腸外營養(yǎng)輸注途徑……………………………………………………………………28 二、靜脈輸注設(shè)備…………………………………………………………………………37 靜脈治療護(hù)理感染控制與操作防護(hù)…………………………………………………38 二、洗手……………………………………………………………………………………39 五、靜脈穿刺時(shí)的皮膚消毒………………………………………………………………39 七、導(dǎo)管拔除………………………………………………………………………………40 九、耐用醫(yī)療用品消毒……………………………………………………………………40 附2 附3 ………………………………………………………………………42第5章腸外腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制與保存…………………………………………………………44 一、腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制……………………………………………………………………44 第二節(jié) 一、腸外營養(yǎng)液的配制……………………………………………………………………45 三、腸外營養(yǎng)液的標(biāo)準(zhǔn)化處方與標(biāo)簽……………………………………………………47第6章腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性……………………………………………………………………49 一、脂肪乳劑的穩(wěn)定性……………………………………………………………………49 三、維生素的穩(wěn)定性………………………………………………………………………50 第二節(jié)腸外營養(yǎng)和藥物配伍…………………………………………………………………51 二、配伍禁忌發(fā)生的環(huán)節(jié)…………………………………………………………………51 四、配伍禁忌的預(yù)防………………………………………………………………………52 第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用…………………………………………………………………53 二、支持途徑………………………………………………………………………………53 第二節(jié)腸外營養(yǎng)支持的應(yīng)用…………………………………………………………………57 二、輸注途徑………………………………………………………………………………57 四、腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量……………………………………………………57 一、臨床觀察………………………………………………………………………………60包括腸內(nèi)營養(yǎng)( enteral nutrition，EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)兩種營養(yǎng)支持方式。根據(jù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，分為口服法和管飼法。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為胃腸道外全面營養(yǎng)( total parenteral nutrition，TPN)。 5．營養(yǎng)不足( undernutrition) 通常指蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良(proteinenergymalnutrition，PEM)，即由于能量或蛋白質(zhì)攝人不足或吸收障礙，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀和體征。 6．重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)( severe nutritional risk) 是因疾病或手術(shù)造成的急性或慢性營養(yǎng)代謝受損，營養(yǎng)支持可能帶來臨床結(jié)局的改善。清蛋白低于30g/L者（沒有明顯肝腎功能障礙）。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening)是由醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的簡便的篩查方法，用以決定是否需要制定或?qū)嵤┠c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計(jì)劃。 2．如果不存在營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）和（或）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)支持有可能增加并發(fā)癥或增加費(fèi)用。 4．現(xiàn)階段推薦每一個(gè)人院患者都接受營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。二、篩查工具 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)于2002年推薦使用的篩查工具。其余均與歐洲的方法一致。目前該工具是可以用于我國的比較好的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。需要說明營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的意義，無額外費(fèi)用、無創(chuàng)傷，僅測身高、體重和詢問少量問題。 3．入院診斷：按照24h人院病歷描述的診斷填寫。疾病營養(yǎng)需要量程度分類是按照隨機(jī)對照臨床研究的結(jié)果。 1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)液來彌補(bǔ)。 ．． 3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加雨且不姥被營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過營養(yǎng)支持可能使蛋白質(zhì)分解減少。計(jì)算出BMI(到小數(shù)點(diǎn)后1位)。先詢問患者近期內(nèi)體重是否有變化，是否下降，如果下降且超過5%，問清是在3個(gè)月內(nèi)還是2個(gè)月內(nèi)或者還是1個(gè)月內(nèi)。詢問近1周內(nèi)進(jìn)食量的變化，是