【正文】 設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。醫(yī)務(wù)科工作制度（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。（2）認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。（3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。結(jié)算人員工作制度（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。門診部工作制度（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。（3）對檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度病案室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。門診就診時，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。６、處方當(dāng)日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。４、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^五種藥品，慢性病可開七日量，并實(shí)行處方限額管理。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。處方管理制度１、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)院長審批后方可配發(fā)。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管?？梢詾樯暾埲藦?fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（2）死亡病員近親屬或其代理人。本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。六、病歷借閱：除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時解交銀行。工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。能排除一般故障。對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費(fèi)用增加。對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時通知醫(yī)保辦?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。醫(yī)保組人員工作職責(zé)認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。（控制自費(fèi)藥使用）。七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、嚴(yán)格執(zhí)行。二、履行告知義務(wù)。參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。第一篇：醫(yī)院醫(yī)保管理制度興仁縣大山鄉(xiāng)計(jì)劃生育和衛(wèi)生服務(wù)中心新農(nóng)合醫(yī)保管理制度二0一四年二月一日目 錄醫(yī)保管理制度..............................................3 醫(yī)保組人員工作職責(zé)........................................5 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定......................................5 基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定..................................7 新農(nóng)合系統(tǒng)管理員的職責(zé)....................................7 門診工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）..........................8 病歷管理制度..............................................8 處方管理制度..............................................11 門診特殊病管理制度........................................12 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度......................................12 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度..........................................14 醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度................................15 醫(yī)療保險(xiǎn)獎懲制度..........................................16 住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度..................................18 醫(yī)保病人就診流程..........................................20 財(cái)務(wù)管理制度..............................................21醫(yī)保管理制度根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對病人身份。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡本（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患 3者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。六、病歷書寫病歷書寫必須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)和原因。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。各科、護(hù)士高度重視，做到及時計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。十、全體醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策。十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。辦理門診收費(fèi)時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。對門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。新農(nóng)合系統(tǒng)管理員的職責(zé)熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。門診工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的卡，正確輸入病人基本信息。負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。本院正式醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱者須持正式印章前往指定地點(diǎn)借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。八、病歷復(fù)印：對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：（1）病員本人或其代理人。（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。（5）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷可以是復(fù)印件。２、處方必須用鋼筆或中性筆書寫，項(xiàng)目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。３、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。５、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超規(guī)定的常用量。７、處方應(yīng)每天裝訂成冊并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。門診特殊病管理制度參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書