醫(yī)院醫(yī)保管理制度范本doc-展示頁(yè)
2025-07-26 21:11本頁(yè)面
【正文】 十四、嚴(yán)格執(zhí)行《2017年昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》要求，對(duì)違反要求者。十三、配合管理。 十二、數(shù)據(jù)維護(hù)。 十、全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，醫(yī)院醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)并記錄存入醫(yī)保專(zhuān)冊(cè)檔案，對(duì)查處情況每月匯總并記錄存入專(zhuān)冊(cè)檔案。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。嚴(yán)禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)，另處所發(fā)生金額2倍扣款；住院患者平均住院天數(shù)不得少余4天（以每位主管醫(yī)生當(dāng)月出院總?cè)藬?shù)平均計(jì)算）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄；全院藥占比（中藥飲片除外）控制在50%以內(nèi)（含50%），檢查占比控制在20%以內(nèi)（含20%），物理治療占比控制在5%以內(nèi)（含5%）；每超過(guò)1%（三項(xiàng)指標(biāo)累計(jì)相加，由門(mén)診和住院醫(yī)生共同分灘）。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。違者。否則，所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由當(dāng)事者承擔(dān)。 五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。 四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡、證（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給所在病區(qū)。違者除自行承擔(dān)所減免金額外，另處所減免金額5倍扣款。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡或醫(yī)療證（住院患者應(yīng)核對(duì)戶口簿或身份證）。醫(yī)保管理制度根據(jù)昭通市人力資源和社會(huì)保障局文件：昭人社通[2017]110號(hào)及昭人社通[2017]11號(hào)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)規(guī)定。序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容頁(yè)碼1總則22醫(yī)保管理制度373醫(yī)保辦工作制度、職責(zé)894基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定10115基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定126計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)137門(mén)診刷卡工作人員職責(zé)148病歷管理制度15189處方管理制度1910門(mén)診特殊病管理制度2011醫(yī)保特殊病門(mén)診就醫(yī)管理規(guī)定2112醫(yī)保病人身份核對(duì)制度2213醫(yī)保聯(lián)席工作制度232514醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度2615醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度272816醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度2917醫(yī)保病人就診流程303118醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度3219財(cái)務(wù)管理制度3320醫(yī)保工件定期總結(jié)分析制度3421醫(yī)何信息反饋制度3536總 則根據(jù)昭通市人力資源和社會(huì)保障局文件：昭人社通[2017]110號(hào)、昭人社通[2017]11號(hào)文件及《2017年昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。本制度通過(guò)院務(wù)會(huì)、股東大會(huì)研究一致通過(guò)，并在全院職工大會(huì)上宣讀學(xué)習(xí)，現(xiàn)下發(fā)全院各科室，由各科室主任組織本科室人員再次進(jìn)行學(xué)習(xí)，并自二○一七年七月一日起遵照?qǐng)?zhí)行。 一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。遇就診患者與參保身份不符合時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)告知患者不能以醫(yī)?？?、證上的身份進(jìn)行開(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車(chē)禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、非病理流產(chǎn)等類(lèi)病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇的，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證直接辦理門(mén)診或住院減免，門(mén)急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。 二、履行告知義務(wù)。 三、嚴(yán)格執(zhí)行《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并與患者簽訂《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)》，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人自行承擔(dān)患者自費(fèi)費(fèi)用。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。 六、病歷書(shū)寫(xiě)須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診登記及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。 七、合理用藥、合理檢查、合理治療，維護(hù)參保病人利益。（控制自費(fèi)藥使用）。 八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。 九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。由于亂收費(fèi)、多
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