【正文】 managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2015 May。g224。li225。ng)含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果—— 出血和污染使之不再發(fā)展 又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存軟組織的活力，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件,第十三頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。ngzhǐ)壞死 防止感染,第十二頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,保護(hù)(bǎoh249。ng)，預(yù)防并發(fā)癥,第十頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。25(3):2038. Ali AM, McMaster JM, Noyes D, Brent AJ, Cogswell LK. Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2015 May。ng)轉(zhuǎn)變,搶救生命，挽救(wǎnji249。n)“穩(wěn)定”，馬上開(kāi)始！ 重復(fù)全身體格檢查！,第九頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,二期處理(chǔlǐ),只要病人(b236。,緊急(jǐnj237。 JAMA 1955。n),影響：大大降低開(kāi)放性骨折(gǔzh233。gāo)固定,Trueta（1939）,第六頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,引言(yǐny225。,主要(zhǔy224。nzh242。),開(kāi)放性骨折 全部肢體骨折的3% 21.3/100,000/年 30% 為多發(fā)(duō fā)傷 脛骨最多見(jiàn)（24%）,第三頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。nɡ b236。,流行病學(xué)(lili232。,開(kāi)放性骨折(gǔzh233。開(kāi)放性脛腓骨骨折(gǔzh233。)的二期處理,唐堅(jiān) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 骨科(ɡǔ kē) 上海市骨科內(nèi)植物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,第一頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。),定義 骨折部位皮膚或粘膜破裂(p242。) 骨折與外界相通,第二頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。 x237。nɡ xu233。,嚴(yán)重(y225。ng)程度（III度）百分比,第四頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。o)損傷機(jī)制,第五頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。n),上世紀(jì)： 長(zhǎng)骨開(kāi)放性骨折 高死亡率 WWI：股骨開(kāi)放性骨折死亡率＞70% 主流：早期截肢以挽救生命 “closed treatment of war fractures” 主流轉(zhuǎn)向：開(kāi)放傷口清創(chuàng)，石膏(sh237。,引言(yǐny225。)感染率 主流轉(zhuǎn)向：延期閉合傷口 在傷后4~7天，關(guān)閉傷口 合并廣泛軟組織缺損者，二期處理,1943，青霉素,Hampton（1955）,Hampton OP Jr: Basic principles in management of open fractures。 159:417419,第七頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。)處置,氣道（Airway） 呼吸(hūxī)與通氣（Breathing） 循環(huán)（Circulation） 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)（Disability） 充分暴露，避免遺漏隱匿損傷（Exposure）,第八頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。ngr233。,治療方向(fāngxi224。)肢體,Open tibial fractures with associated vascular injuries: prognosis for limb salvage. Lange RH, Bach AW, Hansen ST Jr, Johansen KH. J Trauma. 1985 Mar。97(4):28790.,保存功能(gōngn233。,開(kāi)放性骨折二期處理(chǔlǐ)原則,第十一頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。)軟組織,保護(hù)血供 防止(f225。,損傷(sǔnshāng)控制,損傷控制 可以理解為雙重(shuāngch243。,治療(zh236。o)目的,預(yù)防感染 獲得骨折愈合 重建軟組織覆蓋(f249。i) 早期活動(dòng)、功能鍛煉,Open tibial fractures with associated vascular injuries: prognosis for limb salvage. Lange RH, Bach AW, Hansen ST Jr, Johansen KH. J Trauma. 1985 Mar。97(4):28790.,第十四頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。li225。 d242。25(3):2038. Ali AM, McMaster JM, Noyes D, Brent AJ, Cogswell LK. Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2015 May。f225。,預(yù) 防 感 染,第十六頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,院前評(píng)價(jià)(p237。)：ABCDE,第十八頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,OesternTscherne損傷(sǔnshāng)分類(lèi) *,注：* 適用(sh236。ng)于開(kāi)放性和閉合性骨折,第二十頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。i),注：IO: 體被開(kāi)放(kāif224。,GustiloAnderson分類(lèi)(fēn l232。ng),強(qiáng)調(diào)： 軟組織損傷程度 污染程度,第二十二頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。,GustiloAnderson II度,低至中等能量損傷 損傷方向：外—內(nèi) 污染程度：中度(zhōnɡ d249。,GustiloAnderson IIIa度,高能量損傷 損傷方向：外—內(nèi) 損傷程度：重度，廣泛肌壞死 骨膜剝脫(bāo tuō)：廣泛 骨折粉碎程度：粉碎 仍保留良好的軟組織覆蓋,第二十五頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。)程度：粉碎(fěn su236。,高能量損傷 損傷方向：外—內(nèi) 損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎 軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋(f249。i) 骨膜剝脫：廣泛,GustiloAnderson IIIb度,軟組織缺損，外固定架臨時(shí)(l237。)固定,第二十七頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。g224。,植皮覆蓋(f249。i)創(chuàng)面,GustiloAnderson IIIb度,損傷程度：重度，廣泛(guǎngf224。,高能量損傷 截肢、感染風(fēng)險(xiǎn)增加 III 型損傷 + 需要修復(fù)的主要(zhǔy224。,軟組織損傷(sǔnshāng)程度與感染發(fā)生率相關(guān),GustiloAnderson分類(lèi)(fēn l232。72:299304.,第三十一頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。i)的重要性,Gustilo et al. Current Concepts Review The Management of Open Fractures. Journal of Bone and Joint Surgery. 1990。,軟組織損傷程度(ch233。)與骨折愈合時(shí)間相關(guān),GustiloAnderson分類(lèi)(fēn l232。72:299304.,第三十三頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。i)的重要性,Gustilo et al. Current Concepts Review The Management of Open Fractures. Journal of Bone and Joint Surgery. 1990。,預(yù) 防 感 染,第三十五頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。njiū) 感染率 13.9% 安慰劑組 9.7% 青霉素 amp。ngy242。56:532541.,第三十六頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。ngy242。72:299304. Tsukayama DT, Gustilo RB. Antibiotic management of open fractures. In: Greene W, ed. AAOS Instructional Course Lectures. Park Ridge: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1990:487490. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, Shepherd L, Singer G, Ressler R, Harvey F, Holtom P: Prospective, randomized, doubleblind study comparing single antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combo antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma. 2000 Nov。88(12):273948. Olszewski D, Streubel PN, Stucken C, Ricci WM, Hoffmann MF, Jones CB, Sietsema DL, Tornetta P 3rd.The Fate of Patients with a “Surprise“ Positive Culture After Nonunion Surgery. J Orthop Trauma. 2015 Aug 8.,第三十七頁(yè)，共一百二十四頁(yè)。)降低感染率 感染率： 4.7% 傷后3小時(shí)內(nèi)，應(yīng)用抗生素 7.4% 傷后＞3小時(shí)，應(yīng)用抗生素,預(yù)防性應(yīng)用(y23