【正文】 充說明中書寫。⑥ ＳＴＴ改變。④ 逸搏類，同期前收縮，由高位向下排列。② 與竇房結和房室相關的阻滯及各類停搏，如：竇房阻滯、房室阻滯、竇性停搏。第２部分：動態(tài)心電圖診斷及評估結果。７ 關于報告的書寫根據(jù)編輯后打印的“報告摘要”和“小時列表”所提供的每小時數(shù)據(jù)，給臨床提供一份完整的動態(tài)心電圖報告，報告的書寫分３部分：第１部分：簡述監(jiān)測全程的總時間和一晝夜的總心跳數(shù)，以及最快、最慢心率和平均心率和發(fā)生的具體時間。⑨ 患者監(jiān)測日記所述有癥狀時的心電圖無論正常與否，應提供實時條圖。⑧ 監(jiān)測中無論ＳＴＴ有無異常改變，均應留一份ＳＴ段趨勢圖。⑥ 監(jiān)測中ＳＴ段發(fā)生壓低或抬高時，盡可能捕捉到改變的過程和程度最嚴重的圖形。例如，陣發(fā)房撲或房顫發(fā)作前心率的快慢、期前收縮是否增多、終止時的竇房結恢復時間。③ 監(jiān)測中如有長間歇，可將“Ｐａｕｓｅｓ”的默認值調(diào)至長間期中的最短值（通常默認值為２ｓ），這樣就可以將監(jiān)測中的長間歇數(shù)目完整的計數(shù)，并要留出最長ＲＲ間期的心電圖。６．２ 留圖時須注意的問題① 分析編輯時，對Ｐ波形態(tài)發(fā)生的改變要留下變化過程，以鑒別是起搏點的改變還是自律性不穩(wěn)定所致，注意排除呼吸與體位的影響。在回放分析時，首先要通過模板和對應的條圖對ＱＲＳ波群進行分析、定性（目前由于干擾偽差所致，對Ｐ波、ＰＲ間期還不能客觀反映），其內(nèi)容還包括各類心律失常以及ＳＴＴ的評估、起搏心電圖的分析評估以及心率變異性等預測指標的評估。心電圖的采集留圖要確保圖形質(zhì)量，采集的條圖盡可能避開干擾偽差，這直接關系到動態(tài)心電圖的最后 診斷與評估。６ 動態(tài)心電圖的回放分析完成一份高質(zhì)量的動態(tài)心電圖報告，回放分析是關鍵，一定要細心、耐心地分析，認真確認、鑒別、修改和編輯。５．８．２ 電極片粘貼位置５．８．３ 導線固定 導線紐扣扣在電極片上后需用膠布貼牢，以免脫扣；松亂的導線必須用繃帶集中束縛，環(huán)腰系牢，以免做動作或體位變動時使導線隨意牽動電極片的紐扣，造成干擾偽差。⑤ 請患者按規(guī)定時間到指定地點由醫(yī)務人員拆除記錄盒。③ 患者在動態(tài)心電圖檢測過程中務必不要做其他影響胸部電極的檢查項目。５．７ 裝機后需告知患者的事項① 囑咐患者按監(jiān)測日記內(nèi)容做記錄。５．６ 安裝電池將測量好的電池置入記錄器，觀察確保記錄器的運行正常后，向患者囑咐注意事項及填寫監(jiān)測日記的要求和拆機時間。圖３ １２導聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置 ５．５ 電極片的粘貼和固定將電極導線按規(guī)定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導線捋順系牢，以減少或避免發(fā)生偽差。５．４ 動態(tài)心電圖電極片貼放位置５．４．１ ３通道ＭＸ導聯(lián) 胸骨柄垂直導聯(lián)粘貼位置（圖２），第１通道ＣＭ５（相當于Ｖ５導聯(lián)）：紅色“＋”位于左腋前線第５肋，白色“－”位于胸骨柄側；第２通道ＣＭａＶＦ（相當于ａＶＦ導聯(lián)）：棕色“＋”位于左鎖骨中線第七肋，黑色“－”位于胸骨柄處白色和藍色中間（有的廠家是黑色“＋”，棕色“－”，可根據(jù)圖形而定）；第３通道ＣＭ１（相當于Ｖ１導聯(lián)）：橙色“＋”位于胸骨右緣第四肋，藍色“－”位于胸骨柄右側；地線：綠色位于右鎖骨中線第６肋。５．２ 物品準備記錄器、患者導線、閃存卡（或固態(tài)的記錄盒）、堿性電池、優(yōu)質(zhì)的電極片、膠布、繃帶、９５％乙醇紗條、專用砂紙、患者監(jiān)測日記。運用數(shù)學推導方法，可以從１２導聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成１８導聯(lián)心電圖，由此形成衍生的１８導聯(lián)心電圖（添加了后壁和右胸聯(lián)）。改良１２導聯(lián)和常規(guī)１２導聯(lián)心電圖的比較如下：① ＱＲＳ波電軸右偏（Ⅰ導聯(lián)Ｒ／Ｓ≤１）；② Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)中Ｒ波振幅增大；③ Ⅰ、ａＶＬ導聯(lián)Ｒ波振幅減??；同時可有ＳＴ段和Ｔ波的改變。衍生的心電圖可以近似于但不完全等同于標準常規(guī)１２導聯(lián)心電圖。圖１ ＥＡＳＩ導聯(lián)示意圖４．１．３ ２通道雙極導聯(lián)＋起搏通道 在３通道雙極導聯(lián)基礎上，將其中１個通道用于起搏脈沖專用通道。４．１．２ ５條電極（或４條）組成 ＥＡＳＩ導聯(lián)系統(tǒng)由５個電極構成，是沿用了Ｆｒａｎｋ導聯(lián)的Ｅ、Ａ和Ｉ電極，另加了Ｓ點電極。４．１ ３通道雙極導聯(lián)４．１．１ ７條電極組成 ① Ｆｒａｎｋ導聯(lián)系統(tǒng)采用７條電極構成心電向量圖的正交導聯(lián)Ｘ、Ｙ和Ｚ導聯(lián)。１２導聯(lián)可有助于確定室性期前收縮、室速和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位但根據(jù)美國心臟協(xié)會和麻省理工學院的數(shù)據(jù)庫并經(jīng)這些年的臨床實踐證明，１２導聯(lián)系統(tǒng)Ｈｏｌｔｅｒ并沒能取代３通道的系統(tǒng)（尤其在國外），只是兩種記錄方式和系統(tǒng)各有側重的選擇，在臨床應用上可互補。記錄器的頻率響應、采樣頻率和分辨率應該是一個和諧的統(tǒng)一，如果采用較低的分辨率，則會使ＱＲＳ復合波振幅精確性減低；如果追求太高的采樣頻率，則會使記錄的數(shù)據(jù)成倍增加，為數(shù)據(jù)的下載和存儲帶來較大的負擔，并影響分析效率。分辨率３２ｂｉｔ時方可達到計算機運算水平。目前多數(shù)記錄器的采樣率為１２８、２５６、５１２Ｈｚ，但對頻響上限達１００Ｈｚ的系統(tǒng)來說，合適的采樣頻率應達到，而對于有起搏信號通道的記錄器，其采樣頻率的要求更高。當采樣頻率過低時，Ｑ波、Ｒ波、Ｓ波的波幅都會減小，波形呈階梯狀，心電圖將會丟失部分有意義的信息。３．２ 采樣頻率采樣頻率是指記錄器每秒鐘采集心電信號電壓的點數(shù)。３．１ 頻率響應頻率響應是電子學領域中用來衡量線形電子學系統(tǒng)性能的主要指標。３ 基本技術指標動態(tài)心電圖系統(tǒng)是由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機３部分組成。⑨ 檢測長ＱＴ綜合征、心肌病等患者出現(xiàn)的惡性心律失常。⑦ 評定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。⑤ 對心肌梗死或其他心臟病患者的評估以及生活能力的評定。③ 協(xié)助鑒別冠心病心絞痛的類型，如：變異型心絞痛、勞力型心絞痛、臥位性心絞痛，尤其是無癥狀性心絞痛。２ 動態(tài)心電圖的臨床應用范圍① 對間歇性或陣發(fā)性的癥狀進行檢測，并對患者有癥狀時相關的心律失常進行診斷以及對運動時胸痛患者加以評估。它不僅是心律失常、無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法，而且也可用于藥物療效的評價和起搏器功能的評定。第一篇：動態(tài)心電圖臨床應用規(guī)范動態(tài)心電圖是將患者晝夜日?；顒訝顟B(tài)下的心臟電活動，用３通道或多導聯(lián)記錄器連續(xù)２４ｈ，有的可４８ｈ或更長時間記錄，在專業(yè)技術人員干預下經(jīng)計算機分析處理，并打印出圖文分析報告和各類明細數(shù)據(jù)。動態(tài)心電圖則可對日?；顒又行呐K增加負荷時的心肌供血狀況、心肌細胞缺氧后的狀況以及夜間深睡時自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)的心律狀況進行檢測。尤其是它可捕捉復雜疑難心電圖，是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。② 對不明原因的暈厥、先兆暈厥頭暈、黑蒙現(xiàn)象以及發(fā)作性心律失常的患者進行定性和定量分析，并對心律失常患者給予危險性評估。④ 對已確診的冠心病患者進行心肌缺血的定性定量及相對定位分析。⑥ 評定竇房結功能，并可對心臟的變時性功能作初步評估。⑧評定ＩＣＤ和起搏器的起搏與感知功能以及起搏器的參數(shù)和特殊功能對該患者適宜與否。瑏瑠可進行心率變異性、心室晚電位、ＴｐＴｅ間期、Ｔ波電交替、竇性心率震蕩、ＤＣ（心率減 速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暫停綜合征等檢測分析，并可根據(jù)這些無創(chuàng)的高危預測指標為患者進行危險分層和風險評估，以便給予有效的干預性治療。專業(yè)人員應該對記錄器影響心電圖波形質(zhì)量的關鍵指標大概了解，即頻率響 應、采樣率和分辨率。目前多數(shù)記錄器的頻響范圍是０．５～６０Ｈｚ，低頻下限頻率過高時，可使動態(tài)心電圖波形的ＳＴ段產(chǎn)生失真；如高頻的上限不夠高時，動態(tài)心電圖的影響表現(xiàn)為Ｑ波、Ｒ波和Ｓ波的波幅變低，形狀變得圓滑，Ｒ波的切跡和δ波可 能消失。采樣頻率越高，心電圖波形的失真就越小，所采集的數(shù)據(jù)就會更加精確地描述連續(xù)的心電圖波形。因此應用適當?shù)牟蓸宇l率是必要的。３．３ 分辨率分辨率是指運算采樣數(shù)據(jù)并進行模－數(shù)轉換采集信號的能力，用數(shù)碼的二進制位數(shù)表示，最小分辨率為８ｂｉｔ。分辨率可決定ＱＲＳ復合波振幅測量的準確性。４ 動態(tài)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)動態(tài)心電圖的導聯(lián)從２通道、３通道已發(fā)展到１２導聯(lián)（１８導聯(lián)系統(tǒng)）。目前動態(tài)心電圖記錄器采用的導聯(lián)系統(tǒng)分以下幾類。Ｘ導聯(lián)：正極（Ａ）左腋中線第５肋間負極（Ｉ）右腋中線第５肋間Ｙ導聯(lián)：正極（Ｆ）左下肢負極（Ｈ）后頸近軀干處Ｚ導聯(lián)：正極（Ｅ）前正中線第５肋間負極（Ｍ）后脊柱第５肋間Ｃ點：左前胸Ａ和Ｅ之間的中點② 目前臨床最常用的７條電極構成的ＭＸ導聯(lián)（胸骨柄垂直導聯(lián)）：其選擇的３個導聯(lián)是ＣＭ５導聯(lián)（ＱＲＳ波群振幅最大，對ＳＴ段抬高及壓低最敏感）；ＣＭ１導聯(lián)（能較清楚地顯示Ｐ波）；ＣＭａＶＦ導聯(lián)（能顯示右冠或左回旋支血管病變引起的ＳＴ段抬高、壓低），因此，左室面＋右室面＋下壁模擬導聯(lián)已成為目前動態(tài)心電圖最常用３通道雙極導聯(lián)的最佳組合。Ｓ點的位置是胸骨 體中央上端，無關電極的位置是右肋弓處或其他任何位置（圖１）。４．２ 動態(tài)心電圖１２導聯(lián)系統(tǒng)（改良１２導聯(lián)）動態(tài)心電圖應用的１２導聯(lián)系統(tǒng)為衍生導聯(lián)，它是運用數(shù)學推導方法，可以從少數(shù)幾個導聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成１２導聯(lián)，由此形成了衍生的１２導聯(lián)心電圖。ＥＡＳＩ正交導聯(lián)系統(tǒng)是最常用于衍生１２導聯(lián)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)，是在Ｆｒａｎｋ導聯(lián)基礎上改良的（１９６６年ＲＥＭａｓｏｎ和ＩＬｉｋａｒ提出了改良１２導聯(lián)）。在臨床醫(yī)療應用中已被驗證：ＥＡＳＩ導聯(lián)衍生的１２導聯(lián)心電圖與標準１２導聯(lián)心電圖之間，存在有價值的相關性，用衍生導聯(lián)心電圖檢出標準導聯(lián)心電圖中ＳＴ段壓低或抬高，平均敏感性和特異性分別為８９％和９９．５％（但是診斷時需鑒別呼吸和體位的影響）。５ 動態(tài)心電圖安裝流程 ５．１ 安裝前的準備工作專業(yè)技術人員根據(jù)臨床醫(yī)生的申請單內(nèi)容將患者的病案號、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關資料填寫在Ｈｏｌｔｅｒ資料袋封面上；再根據(jù)病情需要或臨床要求選用３通道、１２導聯(lián)或起搏記錄器，并準確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便次日拆除記錄器時進行核對；并把拆下的閃存卡裝入袋內(nèi)，回放分析后打印的患者資料也需裝入此袋內(nèi)（用資料袋的目的是使患者的資料不易相互混淆）。５．３ 皮膚處理用９５％乙醇紗布擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙在皮膚表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩(wěn)定（偏移電壓的起伏與心電信號疊加可導致基線漂移和偽差）。圖２ ３通道雙極導聯(lián)電極的貼放位置５．４．２ １２導聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置（圖３）ＲＡ：位于右鎖骨中線第２肋；ＬＡ：位于左鎖骨中線第２肋；ＬＬ：位于左鎖骨中線第７肋緣；ＲＬ：位于右鎖骨中線第７肋緣；ＣＭ１：位于胸骨右緣第４肋；ＣＭ２：位于胸骨左緣第４肋；ＣＭ３：位于ＣＭ２和ＣＭ４連線的交叉點；ＣＭ４：位于左鎖骨中線第５肋；ＣＭ５：位于左腋前線第５肋；ＣＭ６：位于左腋中線第５肋。最后把繃帶順腰圍固定好。最后將記錄器裝入盒套，斜肩佩戴即可。② 患者佩戴記錄器后，可正?；顒?，但應避免出汗過多和接觸強磁場環(huán)境，以免造成干擾偽差影響心電圖分析診斷。④ 請患者要愛護記錄器，注意防水、防震、防擠壓、防磕碰，不要擅自將記錄盒從背套中取出。５．８ 造成干擾偽差的因素 ５．８．１ 儀器設備抗干擾的指標是否達標 心電圖機的儀器設備標準是按２００３年制定的國際標準“ＩＥＣ６０６０１２５１”版本，主要項目有：抗基線漂移（輸入６０ｍＶ／ｓ的脈沖后位移不超過２０μＶ），最小位（ｂｉｔ）的分辨率＜５μＶ，采樣率５００ｓａｍｐ／ｓ／ｃｈ，頻率響應范圍在０．０５～１５０Ｈｚ，提供高質(zhì)量的模（Ａ／Ｄ）轉換技術，信噪比（即分辨率、共模抑制比≥８９ｄＢ，低噪聲電平＜１５μＶｐｐ，抗肌電干擾（ＥＧＭ２５４５Ｈｚ－３ｄＢ）時間常數(shù)≥３．２ｓ，抗交流電干擾（５０／６０Ｈｚ －２０ｄＢ）等。５．８．４ 防止靜電并遠離磁場 要求患者穿著棉織品內(nèi)衣，以免產(chǎn)生靜電，避免到強磁場處。報告摘要和分頁報告必須與其他各項表格（直方圖、趨勢圖）內(nèi)容、數(shù)據(jù)保持一致。６．１ 記錄器采集數(shù)據(jù)后應做的工作首先要把記錄的數(shù)據(jù)傳輸?shù)接嬎銠C中，主機需用性能良好的計算機或工作站，其硬件設施必須能支持動態(tài)心電圖分析軟件的運行，通常以１６～１９英寸高分辨率的彩色顯示器，在專業(yè)技術人員干預下經(jīng)計算機分析處理，采用鼠標／鍵盤輸入?yún)?shù)和指令，對心電數(shù)據(jù)的圖形分析、各類明細數(shù)據(jù)、圖表（直方圖、趨勢圖等）進行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報告和各類明細數(shù)據(jù)。由于當前動態(tài)心電圖的硬件／軟件系統(tǒng)還達不到滿意的準確度，在分析過程中人工的干預質(zhì)量非常重要，所以只有規(guī)范操作才能給臨床提供可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。② ＰＲ間期的變化，要盡可能捕捉到縮短和延長變化的過程，給