【正文】 的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果選用長效降壓藥物或靈活調(diào)整服藥時(shí)間。還有一些患者白天血壓并不高，表現(xiàn)為單純夜間高血壓。許多臨床研究證實(shí)，血壓在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才能有效地預(yù)防靶器官損害，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的。但在心衰等特殊情況下，這種組合還是適用的，但應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑，利尿劑的劑量盡可能小，且注意血清鉀變化，必要時(shí)加用ARB或ACEI三藥聯(lián)合以協(xié)同降壓并減少副作用。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少糖脂代謝紊亂的發(fā)生。臨床應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感活性、β1受體選擇性較高或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。雖然β受體阻滯劑循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)果不統(tǒng)一，各國指南也存在分歧，但一些臨床試驗(yàn)中涉及阿替洛爾療效不佳的結(jié)論不能簡單類推至其他β受體阻滯劑。糖尿病患者不建議以噻嗪類利尿劑作為單藥初始治療方案，但如兩藥聯(lián)用血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該考慮加用利尿劑治療。2010年中國高血壓防治指南修訂版指出，小劑量噻嗪類利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥之一。其實(shí)，包括ALLHAT研究在內(nèi)的許多大型臨床研究已經(jīng)證實(shí)，利尿劑在降壓和減少心血管風(fēng)險(xiǎn)方面具有長期獲益的效果，而且氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲達(dá)帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應(yīng)用吲達(dá)帕胺在高齡老年高血壓患者中獲得較好的臨床療效，與RAS阻斷劑合用也會部分抵消噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。對利尿劑及β受體阻滯劑的認(rèn)識不足噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑在美國始終保持較大銷量，但隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及腎素抑制劑等新型降壓藥物的迅速發(fā)展和應(yīng)用，以及長期使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑帶來的副作用，人們對噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑的臨床地位開始動(dòng)搖。重復(fù)用藥患者使用單片復(fù)方制劑時(shí)，醫(yī)患應(yīng)充分溝通，使醫(yī)師及時(shí)掌握單片復(fù)方制劑的信息，以避免不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。2009年加拿大高血壓指南指出，除非特殊需要（如大量蛋白尿的治療），不應(yīng)該選用ARB與ACEI的聯(lián)合方案。ACEI+ARB曾經(jīng)推論，腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的全面阻斷，理論上可以帶來更強(qiáng)的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷作用。2010年中國高血壓防治指南修訂版將這一組合列為不常規(guī)推薦類，即一般情況下不推薦這種聯(lián)合用藥。例如，小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合。這種組合顯然是不推薦的。臨床上常見尼莫地平與其他CCB聯(lián)合用藥。小劑量聯(lián)合用藥不僅使不同作用機(jī)制的藥物對降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)還可減少副作用，使劑量依賴性的不同類降壓藥物聯(lián)合達(dá)到理想降壓效果。藥物聯(lián)合選用不當(dāng)中國高血壓防治指南2010年修訂版再次強(qiáng)調(diào)：2級高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高位人群，往往初始治療就需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動(dòng)過緩患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。此外，各類降壓藥物的相對禁忌證包括：妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑；有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的高血壓患者慎用β受體阻滯劑；有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑；有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB。對于腎小球?yàn)V過率（GFR）＜30 ml/min/，此時(shí)應(yīng)選用袢利尿劑。除非血壓控制不佳或伴有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。合并糖尿病首選ACEI或ARB。冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或長效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而不宜首選CCB。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）及利尿劑降壓效果相對較好。首先，臨床應(yīng)了解各類降壓藥物的適應(yīng)證，結(jié)合高血壓患者不同的臨床情況，給予優(yōu)化藥物治療方案。了解不合理用藥，總結(jié)不合理用藥的常見誤區(qū)，對于有效防治高血壓、提高疾病控制率將大有裨益。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的方案，但仍有一些臨床醫(yī)師在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)。第一篇：高血壓常見不合理用藥分析高血壓常見不合理用藥分析第五屆全國藥物治療學(xué)學(xué)術(shù)年會于2011年8月13日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院召開，就我國高血壓領(lǐng)域近年來所取得的成就，以及共同關(guān)心和關(guān)注高血壓領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題和研究新進(jìn)展、新成果進(jìn)行了對話，對治療高血壓的藥物研究進(jìn)展、常見抗高血壓藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑最新研究成果進(jìn)行了演講，分析探討了高血壓的合理用藥、聯(lián)合用藥，有助于提高高血壓臨床診治水平，進(jìn)一步提高、促進(jìn)我國高血壓病的合理用藥?，F(xiàn)整理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所高平進(jìn)教授的報(bào)告，供網(wǎng)友分享。抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一。對降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不夠降壓藥物的種類選擇不合理主要是由于臨床醫(yī)師對各類降壓藥物的禁忌證掌握不足，對治療對象的個(gè)體狀況考慮不足，對各類降壓藥物的相對優(yōu)勢了解不足，因此無法做到恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療。老年人有證據(jù)表明，五類主要降壓藥均有益。2009年加拿大高血壓指南指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選用藥。心力衰竭癥狀較輕者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀較重者可將ACEI、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用，CCB對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。對于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。合并慢性腎病高血壓藥物治療 1 / 10ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用ACEI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果患者血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。同時(shí)，臨床必須牢記藥物禁忌證，違反絕對禁忌證的不合理用藥將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果：有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會誘發(fā)或加重痛風(fēng)；嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會加重高鉀血癥；2~3度房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓患者應(yīng)用β受體阻滯劑會誘發(fā)和加重呼吸困難；充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB會導(dǎo)致腎功能急劇減退；妊娠高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形；體位性低血壓患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能導(dǎo)致起立時(shí)暈厥發(fā)作。復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分的禁忌證，絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。大多數(shù)醫(yī)師對上述降壓藥的禁忌證、不良反應(yīng)會有所了解，但由于詢問病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥的情況并不鮮見，必須引起臨床高度重視。HOT、UKPDS等研究證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70%患者須聯(lián)合使用二種或二種以上降壓藥。同類降壓藥物聯(lián)合同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因其療效無法互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，對外周血管的擴(kuò)張作用相對較小，因此很容易在此基礎(chǔ)上，再聯(lián)合另一種擴(kuò)張外周血管的CCB。但利尿劑則另當(dāng)別論，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的。β受體阻滯劑和ACEI 高血壓藥物治療 2 / 10由于β受體阻滯劑可以抑制腎素活性，而ACEI/ARB的作用機(jī)制是阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），因此認(rèn)為兩者合用無明顯協(xié)同降壓作用。但對于一些交感活性增強(qiáng)，高腎素型高血壓患者，或合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓患者仍可選用。但ONTARGET研究結(jié)果顯示，替米沙坦和雷米普利雙重RAAS阻斷聯(lián)合治療方案并沒有帶來預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2010年中國高血壓防治指南修訂版亦指出，這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。受一些薈萃分析或有偏倚的臨床研究影響，不少醫(yī)師對利尿劑及β受體阻滯劑的應(yīng)用產(chǎn)生困惑，特別是針對合并糖尿病的高血壓患者，如何合理、充分地使用這兩類藥物已成為一爭議焦點(diǎn)。在治療中如能合理選擇藥物、積極監(jiān)測不良反應(yīng)，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案可極大提高血壓達(dá)標(biāo)率。此外，噻嗪類利尿劑的費(fèi)用較低，效益比較高，其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，使用小劑量利尿劑是安全、有效的。2006年6月英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國高血壓學(xué)會（BHS）共同發(fā)布了《成人高血壓治療指南》的更新版（以下簡稱英國指南），提出了“β受體阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者高血壓藥物治療 3 / 10 的首選降壓治療藥物”，并將β受體阻滯劑作為第四線的降壓藥物，由此在學(xué)術(shù)界引起了不同的反響。2009年《b受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用中國專家共識》認(rèn)為，β受體阻滯劑對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的作用：快速性心律失常（竇性心動(dòng)過速、房顫）；冠心病（心絞痛、心肌梗死后）；慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高（如伴焦慮、緊張）；圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（如甲亢）。至于β受體阻滯劑與利尿劑是否可以聯(lián)合使用，2010年修訂版將這種組合列為次要推薦。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者以及60歲以上的老年患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療選擇。忽視血壓參數(shù)變化有效降壓可以解釋血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)所帶來的獲益，但臨床有時(shí)忽略了有潛在意義的其他血壓測量指標(biāo)，如血壓的變異性、血壓的晝夜節(jié)律、單純夜間高血壓及晨峰血壓等。有些患者訴說早晨一次服用多種降壓藥物，仍出現(xiàn)午后及晨間血壓未被控制現(xiàn)象，卻忽略了其服用的是短效降壓藥物，當(dāng)然不能控制一天的血壓。對于這些患者，臨床應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，充分了解患者的血壓變化情況，完善特殊類型高血壓的診斷。如果患者使用中短效降壓藥，每日須服藥2~3次，每日單次給藥的做法肯定是不合理的。降壓達(dá)標(biāo)方式掌握不足高血壓患者往往追求快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周，血壓雖有下降但尚未達(dá)標(biāo)，患者就開始抱怨藥物效果不理想。事實(shí)上，平穩(wěn)、和緩的降壓才是血壓管理的最佳方式，降壓速度切勿操之過急。血壓快速下降，可引發(fā)重要器官如心、腎、腦供血不足，甚至心腦血管事件發(fā)生，尤其是老年患者。臨床可以根據(jù)患者的血壓變化情況逐步調(diào)整藥物劑量，在數(shù)周或2~3個(gè)月內(nèi)使患者血壓高血壓藥物治療 4 / 10控制達(dá)標(biāo)。2010年中國高血壓指南修訂版提出，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為：①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，逐步增加劑量。在達(dá)到140/90 mmHg以下之后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等。因此，患者在接受降壓治療時(shí)，臨床也要充分考慮其是否合并其他危險(xiǎn)因素（如高血脂、高血糖、高尿酸等）以及是否已有并發(fā)癥的存在（如心腎功能不全等）。此外，臨床還應(yīng)注意指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，降低食鹽攝取量，增加高鉀和高鈣飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意減肥和保持良好情緒等。案例分析一：患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥， mmol/L。頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。分析：①該患者有糖脂代謝異常，長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的不良反應(yīng)，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。②鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是適合該患者的聯(lián)合方案，CCB對于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，ACEI雖然對于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑。高血壓藥物治療 5 / 10處方：尼群地平10 mg，口服，每日三次；福辛普利10 mg，口服，每日一次； mg，口服，每日一次。分析：①2009年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）《成人心力衰竭診療指南更新》再次建議β受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者。②二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者并不適應(yīng)，甚至相對禁忌，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用時(shí)，可選用長效制劑，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑。既往服用多聯(lián)降壓藥，血壓控制欠佳。血壓仍在160~170/70~80 mmHg波動(dòng)，且伴有雙踝部水腫?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI+ARB聯(lián)合治療。②糖尿病患者聯(lián)用藥物，血壓仍不能達(dá)標(biāo)的情況下，除非有禁忌證，都應(yīng)該加用利尿劑治療。診治經(jīng)過：調(diào)整治療方案，加用小劑量利尿劑（吲達(dá)帕胺）后，血壓穩(wěn)定在140~145/65~70 mmHg。近2年服用珍菊降壓片一粒，每日三次； mg，口服，每日一次。分析：高血壓藥物治療 6 / 10在復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。如珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5 mg。診治經(jīng)過：排除繼發(fā)性高血壓后，停用珍菊降壓片。案例分析五：患者，男性，47歲，高血壓6年。每天上午測血壓均在140/90 mmHg以下。晝夜