【正文】 1），女，58歲心絞痛，po， 分析：給藥途徑不適宜：硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，23分鐘起效，5分鐘達最大效應(yīng)。可用肝藥酶影響小或無影響的莫沙必利、法莫替丁分別替換多潘立酮、西咪替丁。可減少地高辛用量，并做血藥濃度監(jiān)測。（17），男，18歲 青少年肌陣攣性癲癇用藥：，po，tid 分析：無用藥適應(yīng)癥：卡馬西平不但對肌陣攣發(fā)作無效，而且還會加重肌陣攣。②用法用量不適宜：，ivgtt，bid。②用藥療程不足：抗溶血性鏈球菌的藥物療程應(yīng)為10天。（13），男，21歲毛囊炎用藥：，po，tid4 分析：遴選的藥品不適宜：毛囊炎感染最常見的病原菌是金葡菌，以局部治療為主，伴發(fā)熱等全身癥狀可使用苯唑西林、氯唑西林、頭孢一代等主抗G+菌的抗菌藥物，不宜選用主抗G菌的三代頭孢菌素。②用藥療程不足：抗溶血性鏈球菌的藥物療程應(yīng)為10天。,靜脈注射,直至病情穩(wěn)定。②靜脈注射50%葡萄糖60100ml，肌內(nèi)注射B族維生素，以加速乙醇在體內(nèi)的氧化。④復(fù)方二氯醋酸二異丙胺無適應(yīng)癥：本藥用于急慢性肝炎、脂肪肝、肝腫大、早期肝硬化，而急性酒精中毒不會導(dǎo)致肝臟的上述改變。2h內(nèi)應(yīng)洗胃，以阻斷吸收。本例用藥分析①使用呋塞米不適宜：因僅35%的乙醇經(jīng)腎消除，且乙醇本身有利尿作用，用本藥易致電解質(zhì)紊亂。酒精有抑制抗利尿激素(ADH)的垂體分泌而產(chǎn)生利尿作用。（2）聯(lián)合用藥不適宜：急性胃炎常有嘔吐，感染時間短暫且輕微，沒有聯(lián)用抗菌藥物指征。（8），男，25歲淺表性胃炎用藥：奧美拉唑20mg，po，Bid法莫替丁20mg，po，Bid 分析：重復(fù)用藥：二者都是胃酸抑制藥，bid同時使用，重復(fù)。經(jīng)驗治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。②遴選的藥品不適宜：急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈球菌，應(yīng)首選青霉素類藥物。應(yīng)該避免配伍，或是氨茶堿用量減半。（4），男，45歲急性胃腸炎用藥：諾氟沙星膠囊+蒙脫石散 分析：用藥合理：蒙脫石在吸附腸道中的細菌或毒素的同時也會吸附諾氟沙星，使其濃集，有利于殺滅已吸附于蒙脫石中的細菌，且因其吸附諾氟沙星，減少腸道吸收，延長了諾氟沙星在腸道內(nèi)保持較高濃度的時間，協(xié)同治療侵襲性細菌性腹瀉。應(yīng)該避免配伍，或是先口服諾氟沙星，間隔2小時后再服用蒙脫石。②適應(yīng)癥禁忌：因本品對平滑肌的興奮作用較強，故不能單獨用于內(nèi)臟絞痛(如膽、腎絞痛)，而應(yīng)與阿托品等有效的解痙藥合用，單獨使用 反使絞痛加劇。說明書中還指出其可在配制過程中加入到一瓶注射用水溶性維生素內(nèi)，溶解后再加入到脂肪乳注射液中。而且，在全靜脈營養(yǎng)液配方中，無脂肪乳劑存在的情況下添加脂溶性維生素，會造成沖配時脂溶性維生素不溶于其他營養(yǎng)液的組分，導(dǎo)致營養(yǎng)液出現(xiàn)水油分層現(xiàn)象。電解質(zhì)帶有電荷，VB1，VB6也呈酸性（~，~）加入時應(yīng)注意稀釋，加入量也有限制。當混合液中存在鈣離子，鎂離子時加入肝素將增加鈣，鎂離子對脂肪乳劑穩(wěn)定性的破壞作用。PH及加入的電解質(zhì)或其他藥有可能破壞乳化析出油滴。除此之外，還要注意保護一些特殊劑型藥物的穩(wěn)定性。新藥的不斷出現(xiàn)注意不當易導(dǎo)致配伍禁忌發(fā)生。配置大容量靜脈藥物，臨床大多加藥量為6~7種以上，其配伍禁忌十分復(fù)雜，存在著潛在的藥物不良反應(yīng)。：氯化鉀用于補鉀，補鉀過量導(dǎo)致心律失常等嚴重后果，甚至死亡，故規(guī)定用量為每1000ml中鉀的用量不超過三支；胰島素劑量要求準確，否則影響血糖。研究表明，中藥注射液的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，中藥注射液加在不同的液體中微粒數(shù)量不等，且隨注射液的濃度而變化，中藥注射液與西藥或其他中藥注射液合用時更易發(fā)生不良反應(yīng)。%氯化鈉或100ml5%葡萄糖中。：奧美拉唑鈉靜脈注射時應(yīng)選用藥品所附的專用溶媒，禁止用其他溶媒溶解。濃度為1mg/ml，故應(yīng)加入到500ml鹽水中輸注，滴注時間不少于30分鐘。為保證有效血藥濃度，一些抗腫瘤藥物針對滴注時間也都有明確的規(guī)定如酒石酸長春瑞濱須在20分鐘內(nèi)滴注完等，吉西他濱針說明書上也有規(guī)定其須溶于生理鹽水100ml中，如生理鹽水量過大，則會因滴注時間過長而給病人帶來嚴重的不良反應(yīng)，且該藥需在半個小時內(nèi)滴完。造成一段時間內(nèi)血藥濃度過高，易發(fā)生不良反應(yīng)，一段時間內(nèi)又達不到有效血藥濃度，影響療效。青霉素類，頭孢菌素類，克林霉素及大多數(shù)非典型β內(nèi)酰胺類抗生素，其抗菌效果主要由血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度MIC的時間決定的，其抗菌原則是增加給藥次數(shù)，縮短給藥時間間隔。%氯化鈉注射液，最適宜的液體量是50~100ml，并于30~40min時間內(nèi)輸注完畢。、替尼泊苷、吉西他濱等抗腫瘤藥物將葡萄糖注射液為溶媒，易導(dǎo)致藥物降解破壞或產(chǎn)生沉淀。說明書示該藥必須以無電解質(zhì)注射液稀釋（比如葡萄糖注射液），配制后盡快使用，否則會褪色。各種藥物由于化學(xué)結(jié)構(gòu)，酸堿度不同應(yīng)選擇適宜的溶媒，若溶媒選擇不當，則會出現(xiàn)渾濁，沉淀，變色，藥效降低或消失等現(xiàn)象。關(guān)于藥品使用，藥品說明書都有明確規(guī)定，而我們往往忽視。第一篇：常見不合理處方分析常見不合理處方分析靜脈輸液用藥中，由于品種繁多，藥物與藥物，藥物與溶媒之間的相互作用及相溶性等造成了配伍的復(fù)雜性。檢索各國研究資料發(fā)現(xiàn)，給藥錯誤的發(fā)生率可高達17%~23%。因此在靜脈輸液用藥中常應(yīng)注意以下一些問題：：%氯化鈉注射液，5%葡萄糖注射液，5%葡萄糖氯化鈉注射液和10%葡萄糖注射液是臨床常用的藥物溶媒。當選用電解質(zhì)溶液（%氯化鈉注射液，林格試液）稀釋時，會析出結(jié)晶顆粒，對人體產(chǎn)生危害?？山档鸵肋_拉奉的濃度,故說明書中規(guī)定應(yīng)加入到適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注。：為保持藥物穩(wěn)定性并使體內(nèi)血藥濃度高于最低抑菌濃度，應(yīng)注意適量的溶媒量及輸注時間。臨床常有忽略溶媒量及輸注時間的情況發(fā)生，致血藥濃度低于最低抑菌濃度而影響療效。臨床上為了方便往往將一日劑量一次靜滴，即使醫(yī)囑是一日兩次，一般也是一組連一組全部滴完。研究證實，常用抗感染藥除頭孢曲松，氟康唑半衰期長的藥物可以一日一次外，其他藥物均應(yīng)一日2~4次。否則，在滴注過程中會隨著時間的增加其療效會逐漸下降，毒副作用會逐漸增大。此外，%生理鹽水混合使用，且5ml蔗糖鐵最多稀釋到100ml溶媒中,滴注速度100mg至少15分鐘。奧美拉唑鈉的穩(wěn)定性與PH值相關(guān)，所附溶媒可以確保其穩(wěn)定性，如果配置方法的不正確可能會致其溶液變色。：中藥注射液成分復(fù)雜，目前還不能做到提取有效成分的單體來配置，未除盡的動植物蛋白，鞣質(zhì)等雜質(zhì)極易引起過敏反應(yīng)，藥物本身在生產(chǎn)或儲存中又可能產(chǎn)生新的雜質(zhì)。因此在靜滴中草藥注射液時應(yīng)按說明書規(guī)定的計量，采用規(guī)定的輸液載體，不能與其他藥物同瓶注射。針對腸外營養(yǎng)袋，應(yīng)注意以下兩點：藥品配伍禁忌。有資料顯示，輸液中每增加一種藥，不良反應(yīng)的發(fā)生率增加10%左右。配制藥物過程中應(yīng)具有充分的知識儲備，除此還要有高度的責任心，借住配伍禁忌書籍也是非常必要的。脂肪乳為一乳劑，其穩(wěn)定性即依靠溶液中顆粒的互相排斥得到維持。鈉離子和鉀離子對乳劑的穩(wěn)定性破壞作用最小，當加入的濃度過高時，也可致不穩(wěn)定。其次，葡萄糖注射液的酸性可中和脂肪乳的負電荷，而氨基酸注射液則可緩和其酸度，因此氨基酸注射液不能少于葡萄糖注射液，并且要先將二者混合再加入脂肪乳。多種微量元素注射液在未稀釋前也不可直接輸注。注射脂溶性維生素類藥，每次只能使用1瓶，過量易發(fā)生過敏反應(yīng)。第二篇：不合理處方分析處方點評（1），男，45歲結(jié)石性腎絞痛用藥：鹽酸嗎啡注射液10mg，im，st 分折：①用法超說明書：鹽酸嗎啡注射液說明書的常用方法是ih或iv，沒有im方法。（2），女，29歲 泌尿系感染、腹瀉 用藥：諾氟沙星膠囊+蒙脫石散 分折：聯(lián)合用藥不適宜：蒙脫石會吸附諾氟沙星，使其吸收減少，血藥濃度降低，而減弱抗泌尿系感染的作用。（3），男，2歲腹瀉病用藥：蒙脫石散+枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒 分析：聯(lián)合用藥不適宜：因蒙脫石散會吸附枯草桿菌二聯(lián)活菌，使后者不能發(fā)揮其應(yīng)有作用。（5），女，68歲慢性支氣管哮喘用藥：羅紅霉素緩釋膠囊300mg，po，qd6，po，tid6 分折：聯(lián)合用藥不適宜：羅紅霉素可抑制茶堿在體內(nèi)的消除，使其血藥濃度升高，特別是老年人，臨床配伍應(yīng)警惕茶堿中毒。（6），男，2歲急性扁桃體炎用藥：頭孢曲松+葡萄糖酸鈣 分析：①配伍禁忌：頭孢曲松+含鈣制劑→沉淀物，在 用頭孢曲松期間應(yīng)停用一切含鈣制劑，以減少發(fā)生膽、腎結(jié)石的危險。（7），男，15歲多處皮膚裂傷用藥：，ivgtt，bid 分析：①選藥不適宜：據(jù)規(guī)定，臨床應(yīng)嚴控氟喹酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。②用藥禁忌：18歲以下禁用氟喹酮類藥物。（9），男，45歲急性胃炎用藥：注射用頭孢硫脒+甲硝唑注射液+羅紅霉素緩釋膠囊分析：（1）遴選的藥品不適宜：《中國國家處方集》對急性胃炎的藥物治療原則：①如有細菌感染可順序選擇鹽酸小檗堿、環(huán)丙沙星、諾氟沙星；②對癥可用解痙藥（阿托品、顛茄、鹽酸消旋山莨菪堿等）。（10），男，22歲急性酒精中毒用藥：呋塞米針20mg，iv，st%NS 100ml+奧美拉唑40mg，ivgtt，st10%GS 250ml+，ivgtt，st10%葡萄糖注射液250ml+復(fù)方二氯醋酸二異丙胺40mg，ivgtt，st 酒精中毒的相關(guān)知識①酒精主要在肝臟，經(jīng)乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶、CYP（細胞色素P450）2E1酶氧化分解代謝。②酒精中毒的表現(xiàn)：興奮期（欣快，粗魯，眩暈等）→共濟失調(diào)期（神志錯亂，語無倫次，動作笨拙，吐詞不清）→昏迷期（皮冷唇紫，多汗，昏迷，血壓下降，心跳加快，嘔吐，大小便失禁，呼吸麻痹，死亡）。②使用奧美拉唑不適宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不會引起胃 粘膜損壞，且酒精在23h后已基本吸收完畢，胃刺激作用消失，沒有用藥必要。③使用奧拉西坦無適應(yīng)癥：本藥抗腦損傷，而急性酒精中毒主要表現(xiàn)出強烈的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，不會導(dǎo)致腦細胞的損傷。vs《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》對急性酒精中毒的藥物治療①適當補充葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。③納洛酮是阿片受體拮抗劑，能逆轉(zhuǎn)酒精中毒所致的內(nèi)源性阿片樣毒性作用。（11），男，4歲 急性扁桃體炎用藥：，po，bid4 分析：①遴選的藥品不適宜：急性扁桃體炎多由病毒感染引起，少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，病原菌主要為溶血性鏈球菌，可首選青霉素類抗菌藥物，如口服阿莫西林，或用一代頭孢菌素，不宜選用主抗G菌的三代頭孢菌素。（12），女，25歲痤瘡用藥：頭孢克肟膠囊200mg，po，bid6 分析：遴選的藥品不適宜：痤瘡發(fā)病原因較復(fù)雜，主要與雄性激素分泌增多或相對增高