【正文】 寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診工作的管理制度主要有以下方面：一、門診病歷制度門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。第二篇：門診醫(yī)療文書及處方質量管理制度慶云縣人民醫(yī)院門診醫(yī)療文書及處方質量管理制度建立良好的門診環(huán)境，配備高素質的精良隊伍，裝備優(yōu)良的醫(yī)療技術設備，落實嚴格的門診管理制度是門診工作高質量、高水平、高效率的重要條件。第一篇：門診處方質量檢查表樣表20年月門診處方質量檢查統(tǒng)計表（1）20年月門診處方質量檢查統(tǒng)計表（2）注釋：：：使用商品名；：未寫，或寫“開藥”、“購藥”；格：未寫；：不規(guī)范或修改未簽名；：未寫或書寫不完整；：單純感染聯(lián)合使用抗菌藥物品種過多或抗菌譜不適宜。二．不適宜處方點評包括：：不適宜；：不適宜；：有配伍禁忌或者不良相互作用的。其中管理是決定要素，制度又是實現(xiàn)有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實，以此強化門診的崗位責任制。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應專門建立?？苹驅２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應填寫清楚。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。二、門診處方制度嚴格門診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范，字跡清楚，劑量準確無誤。門診處方一般為保存一年。藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應簽名。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規(guī)律，提出有效措施和建議。病歷質量管理制度作者：為強化我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持“以病人為中心”，提高醫(yī)療服務質量和病歷質量管理，增強就醫(yī)安全感，最大限度地降低醫(yī)療 1 安全隱患，防范醫(yī)療風險，特制定本措施。二、臨床各級各類人員必須履行各自的工作職責，不斷加強業(yè)務學習，提高病歷書寫的能力和水平。四、我院的病歷質量控制，由醫(yī)院醫(yī)療護理質量管理領導小組開展工作。五、病歷質量控制的基礎是臨床各科室，科主任是病歷質量基礎控制環(huán)節(jié)的第一責任人，醫(yī)院病歷質量督查組每月定期和不定期的對科室病歷進行抽查，病案對病案質量作終末的檢查。病歷質量監(jiān)控管理制度一、病歷質量書寫要求：病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。不得直接將出院病歷交病人去復印。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。委托書同時附在病程錄中。以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（六）日期和時間寫作要規(guī)范，［SX（）20［］am［SX］］或5pm。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改后，修改者用紅墨水簽名。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內(nèi)完成。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；在急診、輔助科室輪轉不要求書