【正文】 時(shí)30分鐘翻身1次。一式兩份，一份交護(hù)理部，一份留科室。營養(yǎng)差3分，惡病質(zhì)4分，超重或超輕5分。⑤皮膚狀況：彈性好1分，皮膚干燥老化2分，脫水或輕度水腫或高熱多汗3分，中度或重度水腫4分。高危壓瘡護(hù)理的實(shí)施 壓瘡高危確認(rèn)評(píng)估項(xiàng)目：①精神狀態(tài)：清醒1分，淡漠2分，混亂2分，昏迷4分，②大便情況：能控制1分，偶爾失禁2分，完全失禁但無腹瀉3分，完全失禁伴腹瀉4分，⑧小便情況：能控制或留置尿管1分，偶爾失禁2分，經(jīng)常失禁3分，完全失禁4分。包括給予定時(shí)翻身、氣墊床、局部吹氧，嚴(yán)格交接班制度，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，改善營養(yǎng)，避免壓力與摩擦力，與護(hù)理員一起實(shí)施壓瘡預(yù)警護(hù)理，重視患者的整體情況，特別注意患者翻身前后的肢體功能位，24h內(nèi)上交護(hù)士長，護(hù)士長核實(shí)后，24h內(nèi)上交護(hù)理部，由護(hù)理部負(fù)責(zé)人員下科室核對(duì)、指導(dǎo)。目的：為了減輕高危壓瘡患者可能發(fā)生壓瘡的概率或者減輕發(fā)生壓瘡的級(jí)別，減輕患者的疼痛和損傷。第一篇：高危壓瘡患者護(hù)理臨床高危壓瘡患者預(yù)防壓瘡的護(hù)理壓瘡，是指由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致局部組織潰爛和壞死。高危壓瘡患者是指由于患者自身?xiàng)l件及制動(dòng)等因素使壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加,經(jīng)過積極的采取預(yù)防措施仍可能發(fā)生壓瘡，包括癱瘓、長期臥床、行動(dòng)不便、老年病人等等。高危壓瘡的護(hù)理流程對(duì)于新入院的患者，由接診護(hù)士按照壓瘡評(píng)估表，對(duì)其進(jìn)行入院評(píng)估，確認(rèn)是否為壓瘡高?；颊?＞15分)，填表申報(bào)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。住院期間，病情變化，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)控記錄，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士填報(bào)轉(zhuǎn)歸情況。④皮膚感覺：感覺正常工作1分，感覺異常2分，感覺遲鈍3分，感覺喪失4分，強(qiáng)迫體位5分。⑥營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)好1分，營養(yǎng)稍差2分。 高危壓瘡報(bào)告院前壓瘡情況反饋(包括部位、面積、程度等)；患者或家屬意見，并簽名為證；接診護(hù)士簽名和時(shí)間；護(hù)士長簽名和時(shí)間；患者出科時(shí)轉(zhuǎn)歸情況記錄：出科時(shí)間、類別(出院、死亡、轉(zhuǎn)科)；難免壓瘡情況(發(fā)生、未發(fā)生)；已發(fā)情況(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、惡化)。 高危壓瘡護(hù)理的預(yù)防處理減輕壓力、改變體位、皮膚護(hù)理、指甲護(hù)理、床單位護(hù)理、加強(qiáng)營養(yǎng)、健康宣教等。減輕骨隆突處的壓力和支持身體空隙處，可用氣墊、海綿墊、水褲等。二、避免摩擦力和剪切力采用坐位、半坐臥位時(shí)，防止身體下滑。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)原創(chuàng)正確使用便盆。不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。五、改善全身營養(yǎng)狀況。對(duì)于新入院的帶入壓瘡、高?；颊吆妥≡浩陂g發(fā)生的壓瘡，需組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改措施，并以書面形式上報(bào)護(hù)理部，以提高護(hù)理人員的防范意識(shí)和水平。在工作中不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)我科將體重情況和不良生活習(xí)慣加入了高危評(píng)估內(nèi)容，使壓瘡管理日趨科學(xué)化和客觀化。引用壓瘡評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分高低對(duì)高危的患者采取個(gè)性化護(hù)理，既可避免資源的浪費(fèi)，又可把握重點(diǎn)人群以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使壓瘡的預(yù)防工作重點(diǎn)分明。截癱患者由于損傷平面以下感覺運(yùn)動(dòng)消失，皮膚受壓部位無保護(hù)性反應(yīng)，加之皮膚血管神經(jīng)功能紊亂、營養(yǎng)失調(diào)，而大小便失控導(dǎo)致皮膚潮濕，污染，壓瘡難治愈，若處理不當(dāng)，可因繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及生命。如何加快截癱患者壓瘡的愈合速度，是我們面臨關(guān)注的重要難題，2007年以來我院收治4例截癱病人潰瘍期壓瘡均采用中西醫(yī)結(jié)合配合基礎(chǔ)護(hù)理及全身療法，取得了滿意的效果。1．2．制訂合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的合理供給，此類病人全身營養(yǎng)狀況差，抵抗力差，需要重點(diǎn)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。并給予抗生素全身抗炎治療。在護(hù)理過程中密切觀察病情變化，減輕或避免患處持續(xù)受壓。1．4．保持床面整潔, 注意皮膚清潔衛(wèi)生,保持皮膚干燥，保護(hù)骨突部位,要采用適當(dāng)?shù)呐P位姿勢，翻身避免局部皮膚受刺激，床鋪應(yīng)保持平整無皺折、清洗干燥無渣屑，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)避免拖、拽、扯、拉等動(dòng)作。2．中西醫(yī)結(jié)合局部治療方法2．1．創(chuàng)面清洗 目的是去除異物、結(jié)痂及壞死組織，減低感染機(jī)會(huì)，有助于準(zhǔn)確的評(píng)估傷口，促進(jìn)組織氧濃度的提高，從面提高組織愈合能力，用3%過氧化氫溶液清洗，清除厭氧菌，壞死潰瘍期創(chuàng)面還應(yīng)清除周圍壞死組織，再用生理鹽水清洗。其藥物組成：當(dāng)歸100g、甘草50g、白芷15g紫草9g、血竭、輕粉各12g。藥物的功效：清熱解毒、排濃消炎、活血化淤去腐生肌作用，根據(jù)創(chuàng)面大小，將藥物直接接觸創(chuàng)面后外敷棉墊固定，對(duì)創(chuàng)面較深者，用生肌膏紗條塞入，外敷無菌敷料。后期35天換藥一次，2．4．高氧環(huán)境有利于瘡面愈合[6]：利用純氧 抑制創(chuàng)面大慶氧菌的生長提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝，利于愈合。創(chuàng)面持續(xù)處于濕潤狀態(tài)，給創(chuàng)面創(chuàng)造生理濕潤環(huán)境，加速創(chuàng)面的修復(fù)。三、療效評(píng)定[7] 1．治愈：潰瘍愈合，痂皮脫落；2．顯效：創(chuàng)面干燥無分泌物，潰瘍縮小，有肉芽組織生長； 3．好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面滲出物減少，潰瘍面無擴(kuò)大；3．無效：創(chuàng)面滲出物未減少，潰瘍面無變化或擴(kuò)大。四、結(jié)論1．截癱患者是壓瘡發(fā)生貴瘍期壓瘡在臨床上是一個(gè)非常難解決的問題，由于壓瘡創(chuàng)面大，壞死組織多，加之感染容易引起敗血癥，嚴(yán)重危及患者的生命?，F(xiàn)采用封閉式負(fù)壓引流術(shù)(VAC)治療，利用負(fù)壓及密閉濕潤環(huán)境，起到清創(chuàng)、維持創(chuàng)面清潔、改