【正文】 肌稍緊，左手掌見軟組織挫裂傷，流血不止，右髂部見１０厘米長(zhǎng)皮膚擦傷。于當(dāng)日１６：５０拔除頭部引流管，：３０拔除頭部引流管。術(shù)后血壓在生理鹽水250ml多巴按200mg間羥胺40mg輸液泵3060ml/h控制下維持在90120/4570mmHg，并輸入全血、紅細(xì)胞、血漿。于12：40 去手術(shù)室行去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)，于002：30返回病房，4：50復(fù)查腹腔CT示大量腹腔積液，定于05：00在全麻下行剖腹探查術(shù)，于07：155返回病房，體溫：℃HR：119次/分R：28次/分BP：97/64mmHg SPO294%呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射消失，頭部敷料包扎完整無滲血滲液，頭部引流管通暢引流出紅色血性液體，腹部敷料包扎完整，無滲血滲液，腹腔引流管通暢，引流出紅色血性液體，于08：00患者SPO280%呼吸淺弱，立即給予呼吸機(jī)輔助通氣，方式 SIMV參數(shù)VT500ml peakflow30L/min fio240% f16次/分SPO2升至98%。診斷：特重型顱腦損傷①、急性硬膜下血腫②、腦挫裂傷③、腦疝形成 ④、原發(fā)性腦干損傷⑤、彌漫性軸索損傷⑥、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血⑦、多發(fā)顱骨骨折并顱內(nèi)積氣２閉合性腹部損傷 ①肝臟破裂 ②回腸挫裂傷左手軟組織挫裂傷右膝部軟組織挫裂傷 ５、頭面部多發(fā)軟組織挫裂傷患者是在校大學(xué)生，身高約170厘米，以平車推入，營(yíng)養(yǎng)狀況消瘦，呈深昏迷狀態(tài)，大小便失禁，留置導(dǎo)尿管。２、減少并發(fā)癥的發(fā)生。長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)多翻身，以防止壓瘡的發(fā)生。5心理護(hù)理患者常常疼苦，因而可能出現(xiàn)喂食或拒食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良而加重病情。睡眠與休息吞咽困難的患者進(jìn)食量對(duì)減少，身體衰弱，故應(yīng)保證足夠的睡眠以減少機(jī)體消耗，增加抵抗力，但應(yīng)注意睡眠的姿勢(shì)。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作，防止污染，并做好輸液的巡視工作，定期測(cè)體重和判斷營(yíng)養(yǎng)狀況。2護(hù)理措施 132當(dāng)食管官腔狹窄，1確定診斷： 發(fā)病機(jī)制以及病因 ：食管腫瘤與其他腫瘤一樣，目前病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。否認(rèn)外傷，輸血，中毒，手術(shù)史，否認(rèn)藥物，食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。完善相關(guān)檢查，明確胃癌診斷，請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診，考慮患者局部病期晚，腫瘤范圍廣泛，無法根治切除，建議現(xiàn)行術(shù)前協(xié)助化療，兩周1期化療后請(qǐng)假療效，排除化療禁忌，于20151028日，20151119日，20151218日給予三周期化療，化療后出現(xiàn)1度消化道反應(yīng)及2度骨髓抑制，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，今患者為求進(jìn)進(jìn)一步治療來我院，門診以：“賁門癌”收住我科，病程中患者伴有進(jìn)食哽咽，一般情況可，飲食睡眠可，大小便基本正常，近2月體重下降3kg?！睘橹髟V入院，入院行胃鏡：食道未見異常，進(jìn)鏡4046cm在胃食管結(jié)合部右后壁見潰瘍生長(zhǎng)，其他地方未見異常。第一篇：ICU護(hù)理病歷護(hù)理病歷姓名：王宗琪 性別：男 年齡：68 婚姻：已婚 民族：漢族 籍貫：新疆木壘哈薩克自治縣 職業(yè)： 退休主訴 ：確診賁門癌2月余，3周化療后。現(xiàn)病史 ： 患者自述20151019日以“進(jìn)食哽咽3月，加重一月。病理（201522833）：（胃食管結(jié)合部活檢）低分化癌，免疫組化：支持低分化癌，傾向腺癌。既往史 ：平素健康狀況，否認(rèn)病毒性肝炎，肺結(jié)核，傷寒，瘧疾病史、否認(rèn)高血壓，糖尿病，高血脂病史，患有腔隙性腦梗阻，6月，曾服用中藥治療，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)精神病史，地方病史，職業(yè)病史。家族史 ：父母已故，父親死因不詳，母親死因不詳，無家族類似遺傳病史。臨床表現(xiàn)早起食管癌可以無癥狀。吞咽困難 食管腫瘤阻塞管腔所致，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 因長(zhǎng)期進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)攝入不足所致。焦慮 恐懼與了解與患者癌癥，并對(duì)手術(shù)恐懼有關(guān)。飲食護(hù)理吞咽困難的患者進(jìn)食量少，必然導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，因此應(yīng)囑患者保證飲食的質(zhì)量，并根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過冷，過熱和有刺激的食物。靜脈補(bǔ)充調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)靜脈內(nèi)給予治療藥物的同時(shí)，可酌情靜脈補(bǔ)充高價(jià)營(yíng)養(yǎng)。34醫(yī)護(hù)人員叢心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過程，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人的恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理口腔護(hù)理是防止口腔感染，保持口腔正常生理功能及促進(jìn)食欲的重要措施清晨，餐后及睡前均應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理。新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 第二篇：護(hù)理疑難病歷討論ICU護(hù)理疑難病歷討論日期：2012年4月6日，時(shí)間16：00 地點(diǎn)：ICU護(hù)士站主持人：劉光喜主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）主題：疑難病例 主講人：楊美玲 記錄人：張超參加人員：護(hù)理部：張海玲主管護(hù)師 劉志明副主任護(hù)師 主管護(hù)師：朱化蘭 劉光喜 楊美玲 吳慶梅 陳艷梅護(hù)師：趙吉香 翟靜護(hù)士：楊彧 李隆娟 張文文 周圣燕 劉魯 張超內(nèi)容記錄：（一）劉光喜：討論目的：提高護(hù)理質(zhì)量。楊美玲：一、一般資料：姓名：張升彩性別：女，年齡：22歲入院時(shí)間：2012年3月29日 主訴：車禍后頭面部、腹部及四肢損傷伴意識(shí)不清，持續(xù)時(shí)間不詳。張超：（一）病史：患者于2012年3月29日21時(shí)40分收入ICU即給予脫水、止血、補(bǔ)充血容量等治療及術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后給予止血、抗炎、鎮(zhèn)靜、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物治療。．08：00患者自主呼吸較強(qiáng)，暫停呼吸機(jī)輔助呼吸，給予氣管插管處吸氧4L/min SPO297%并于10：40在局麻下行氣管切開術(shù)，手術(shù)順利，（至患者轉(zhuǎn)院一直未再用呼吸機(jī)）：００暫停升壓藥?kù)o滴。二、?？茩z查情況：青年女性呈深昏迷狀態(tài)，刺痛四肢過伸，后枕部見一約４厘米不規(guī)則傷口，流血不止。右膝部見５厘米皮膚裂傷區(qū)，四肢肌張力高，雙巴氏征陽(yáng)性。四、輔助檢查。頸椎ＣＴ：頸椎未見明顯骨折征象。肝周圍積液，肝臟密度欠均勻。五、醫(yī)療處理原則。２、抗炎。４、營(yíng)養(yǎng)支持。六、目前采取的治療護(hù)理措施： １、基礎(chǔ)護(hù)理。３、氣道管理。５、氣墊床劉光喜：這個(gè)病人有那些護(hù)理診斷：１、體溫過高顱內(nèi)壓增高清理呼吸道無效有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝有感染的危險(xiǎn)劉光喜：七、提出討論問題１、針對(duì)這些護(hù)理診斷我們有哪些具體的護(hù)理措施？該病人可能的并發(fā)癥及具體的護(hù)理有哪些？八、現(xiàn)有護(hù)理問題及措施朱化蘭：１、體溫過高。高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦的損害，故應(yīng)采取積極的降溫措施。②若體溫過高，物理降溫?zé)o效，或引起寒戰(zhàn)時(shí)，需采用冬眠療法，如，冬眠１號(hào)合劑。吳慶梅：顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的“三主征”，另外還有意識(shí)障礙及生命體征的變化。②激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素可通過穩(wěn)定血腦屏障，預(yù)防和緩解腦水腫，達(dá)到改善病人癥狀的目的。③抗感染，使用抗菌藥物控制感染④過度換氣，可增加血液中的氧分壓，排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量 ⑤冬眠低溫治療陳艷梅：清理呼吸道無效①保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每班空氣消毒機(jī)消毒2小時(shí)，并保持病房空氣的溫度和濕度②聽診病人肺部呼吸音，了解病人呼吸狀態(tài)③按需吸痰，觀察并記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，并嚴(yán)格無菌 操作④使用氣道濕化、霧化，降低分泌物的粘稠度 ⑤加強(qiáng)翻身、叩背趙吉香：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ①保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換床單②每2小時(shí)翻身、按摩，避免骶尾部受壓，床頭交接班，翻身時(shí)避免拖、拉等動(dòng)作，防止擦傷