【正文】 抗生素；操作及一次性用品準(zhǔn)確、嚴(yán)格記帳，做到不多記、不漏帳。術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向主班護(hù)士交代手術(shù)經(jīng)過，并盡快完成術(shù)后志的書寫。要求所有手術(shù)寫“術(shù)前小結(jié)”。盡快完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前由術(shù)者或本院主治以上醫(yī)師約請(qǐng)病員或家屬來院，按簽字單詳細(xì)介紹手術(shù)及其并發(fā)癥，完成手術(shù)簽字；還應(yīng)按醫(yī)院要求完成委托書、有創(chuàng)檢查、某些特殊檢查及輸血同意單。大病統(tǒng)籌、公療、醫(yī)保性質(zhì)患者，如需行特種檢查、治療，應(yīng)用貴重藥品者，必須事先經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后，按醫(yī)保要求與家屬談話簽字并填寫審批表審批后執(zhí)行。病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、屬實(shí)、完整。按醫(yī)院要求及時(shí)完成住院志或住院病歷。做好周圍群眾及住院患者的解釋工作，打消大家的猜疑與恐懼心理。二、做好善后工作當(dāng)公安、保衛(wèi)人員查清死者的死亡原因后，應(yīng)及時(shí)做好與社會(huì)的溝通工作。對(duì)需要外出進(jìn)行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險(xiǎn)程度，取得其同意和簽字，必要時(shí)，派人陪同患者進(jìn)行檢查。緊急情況確無時(shí)間的可以在術(shù)后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑和病歷，但是記錄應(yīng)以患者實(shí)際開始接受治療時(shí)間為準(zhǔn)，而不是從手術(shù)后開始。1強(qiáng)化制度保障（1）切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制：在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊，詢問病史、檢查患者并做初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時(shí)機(jī)。（10）向患者及家屬交待病情時(shí)，應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或業(yè)務(wù)部，以做好病情解釋等各項(xiàng)工作。注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費(fèi)藥應(yīng)向患者或家屬告知。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會(huì)診。及時(shí)追蹤重要化驗(yàn)檢查結(jié)果，并妥善保存。對(duì)需外借設(shè)備明確借用渠道、流程。定期召開科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，提出整改措施，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。疑似輸血引起的不良后果，科室要對(duì)血液立即進(jìn)行封存保留，并向業(yè)務(wù)部匯報(bào)，同時(shí)通知院血庫(kù)，由院方與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系。雙方無法共同指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)，由上一級(jí)衛(wèi)生行政部門指定。封存標(biāo)本由業(yè)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交業(yè)務(wù)部。科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存。疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時(shí)，科室應(yīng)向業(yè)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向總值班）報(bào)告。三、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定，凡申請(qǐng)封存引起不良反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時(shí)，程序如下：患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時(shí)，發(fā)生不良后果。封存的病歷由業(yè)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交業(yè)務(wù)部。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。對(duì)疑難病例必須經(jīng)過全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。疑難患者入院1d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。主治醫(yī)師每日查房1次。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對(duì)新住院疑難患者查房。創(chuàng)傷外科臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序若臨床治療或手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與原定方案有明顯改變，則由現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師即刻向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則上報(bào)科主任、業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)；得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得到病人或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療或手術(shù)。創(chuàng)傷外科科室值班人員緊急替代制度白天：如因工作繁忙而人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師替代完成；若后者沒有能力完成該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的人員替代，如有必要，可報(bào)告業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。十、在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中,存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。八、病人在輸血過程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。六、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。第一篇：創(chuàng)傷外科核心制度創(chuàng)傷外科核心制度目 錄一、危重病人報(bào)告訪視制度二、異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度三、科室值班人員緊急替代制度四、臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序五、科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程六、住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序七、關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序關(guān)于封存患者病歷的程序關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序八、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施九、批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案流程十、處理急危重癥患者流程預(yù)案十一、院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案十二、醫(yī)師基本規(guī)范十三、臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范十四、查房規(guī)范 十五、三級(jí)查房規(guī)范十六、教學(xué)查房規(guī)范十七、臨床合理用藥規(guī)范十八、危機(jī)管理制度十九、危重病人管理制度二十、圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 二十一、危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 二十二、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程 二十三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 二十四、1急診科、手術(shù)室專項(xiàng)監(jiān)管制度 二十五、手術(shù)過程管理規(guī)范 二十六、手術(shù)安全管理制度創(chuàng)傷外科核心制度次臨床應(yīng)用時(shí)。五、需緊急手術(shù)的病人無行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。七、副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。九、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀病例時(shí)。違反上述規(guī)定者責(zé)任自負(fù)。夜間及節(jié)假日：當(dāng)遇到人員不足，或當(dāng)班人員因故不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)聯(lián)系聽班人員接替，并報(bào)告科主任，如有必要可報(bào)告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。創(chuàng)傷外科科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程疑難患者入院24h內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24h內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查，常規(guī)治療，每日2次查房，并做好病歷記錄。主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)新入院疑難患者查房，并指示診斷和進(jìn)一步針對(duì)性診治方案，如重要檢查，特殊藥物治療，手術(shù)方案等。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報(bào)。副主任（主任）醫(yī)師每周查房1次。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方（業(yè)務(wù)創(chuàng)傷外科核心制度主管病歷為：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。要當(dāng)場(chǎng)將標(biāo)本保存，注明使用日期、時(shí)間、藥物名稱、給藥途徑。同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。封存標(biāo)本需要在封口處加蓋科室圖章，同時(shí)注明封存日期和時(shí)間。需要進(jìn)行檢查的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時(shí)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)。創(chuàng)傷外科防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理，增強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對(duì)高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)、“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；患者及家屬溝通的能力和技巧，對(duì)患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。創(chuàng)傷外科核心制度確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好，隨時(shí)投入使用。若需其他部門、科室間合作，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)業(yè)務(wù)部協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。若需手術(shù)則必須進(jìn)行數(shù)千討論（急診、搶救性手術(shù)除外），由科主任主持，術(shù)者必須參加，填寫術(shù)前討論單，病歷中做詳細(xì)記載。手術(shù)記錄在術(shù)后24h內(nèi)完成，術(shù)者需親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。1做好知青同意書工作，向患者家屬或其委托人交待病情，告知患者或家屬下列情況：（1）診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應(yīng)；（2）診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施；（3）植人物；（4）需使用的貴重藥品和其他需患方承擔(dān)的費(fèi)用；（5）手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實(shí)施情況；（6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符；（7）切除術(shù)前未交代的臟器；（8）搬動(dòng)患者可能造成危險(xiǎn)；（9）有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書，以示確定。（11）因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系，做好準(zhǔn)備再行轉(zhuǎn)科，并于當(dāng)天完成轉(zhuǎn)科記錄。需要緊急手術(shù)治療的患者，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要完成必要的病理資料的記錄。（2）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識(shí)；做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進(jìn)行的檢查或治療，并請(qǐng)其簽字備查。凡是應(yīng)該告知未告知，告知不詳細(xì)，應(yīng)記錄未記錄或記錄不及時(shí)、不詳細(xì)，應(yīng)陪同未陪同，應(yīng)會(huì)診未會(huì)診或會(huì)診不及時(shí)等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管或值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，創(chuàng)傷外科核心制度員到達(dá)后，回報(bào)情況和提供有關(guān)線索。如死者是來院就醫(yī)或探視患者者，應(yīng)盡快與患者技術(shù)及單位取得聯(lián)系，詳細(xì)說明死亡原因。創(chuàng)傷外科醫(yī)師基本規(guī)范病員主管醫(yī)師必須明確告知患者自己的姓名，了解病史，完成體格檢查，門診住院患者在患者入院后及時(shí)查看患者、開醫(yī)囑并于8h之內(nèi)完成首次病程記錄，向上級(jí)醫(yī)師回報(bào)病情，請(qǐng)示診治意見。病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，文字要求清楚、整潔、無涂改，需要更改時(shí)應(yīng)劃線、簽字并將改寫內(nèi)容注明旁邊。診斷、手術(shù)應(yīng)按照統(tǒng)一的疾病和手術(shù)分類名稱填寫。認(rèn)真及時(shí)書寫病程日志，必須明確體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房，并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄。較大手術(shù)者（急診手術(shù)除外）需填寫術(shù)前討論單，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字審核，提交科內(nèi)討論。對(duì)全科查房及術(shù)前討論，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，如：病歷、術(shù)前討論單、各種檢查報(bào)告、影響學(xué)檢查片子、所需檢查器材等，并告知患者等待檢查。上級(jí)醫(yī)師向家屬交代病情?；颊咦≡?，主管醫(yī)師應(yīng)在48h內(nèi)完成病歷首頁(yè)的填寫及診斷證明；出院帶藥必須嚴(yán)格按要求開具處方。有事、有病須向病房主任請(qǐng)假。各級(jí)醫(yī)師各盡其責(zé)，遵守崗創(chuàng)傷外科核心制度出、完整準(zhǔn)確。對(duì)長(zhǎng)期住院患者，要定期書寫病情小結(jié)合重整醫(yī)囑。負(fù)責(zé)檢查修改和補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫的搶救原則。1高年資助元醫(yī)師擔(dān)負(fù)帶教低年資住院醫(yī)師的責(zé)任，所有住院醫(yī)師都有帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師的責(zé)任。1較好地掌握一門外語(yǔ)。1自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。1所有住院醫(yī)師都應(yīng)該接受醫(yī)院和科室考核，并經(jīng)過總住院醫(yī)師階段的訓(xùn)練為晉升主治醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（2）參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題；再由各級(jí)醫(yī)師對(duì)有關(guān)問題發(fā)表意見，進(jìn)行充分的討論；最后由科主任總結(jié)，對(duì)有關(guān)問題進(jìn)行解答，對(duì)患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。（5）由病房組長(zhǎng)或指定醫(yī)師對(duì)科主任查房做查房記錄并存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄，各級(jí)醫(yī)師對(duì)科主任查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。（3）急診二線和一線對(duì)急診留觀的所有患者都應(yīng)認(rèn)真檢查和討論，分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，盡快明確診斷，決定治療方案。（4）每晚值班二線必須進(jìn)行晚查房（下午6:00），掌握留觀患者情況，及時(shí)收治患者。創(chuàng)傷外科三級(jí)查房規(guī)范一、科室查房和全院性查房科室查房又分為全科性查房和醫(yī)療組查房。醫(yī)療組查房一般每周1次，由醫(yī)療組（區(qū)）負(fù)責(zé)人主持，組內(nèi)人員參加。全院性查房根據(jù)需要不定期舉行。查房主持人根據(jù)具體情況，盡可能采用外語(yǔ)查房或討論，以提高各級(jí)醫(yī)師外語(yǔ)應(yīng)用能力。帶教教師應(yīng)知道輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師熟練、掌握查房有關(guān)的各項(xiàng)工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力，還要通過查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。進(jìn)入病房后，主持人立于患者右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師位于患者左側(cè)。如有院領(lǐng)導(dǎo)、來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。機(jī)關(guān)及其特有關(guān)單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問題及查房后各項(xiàng)工作的落實(shí)。創(chuàng)傷外科核心制度教學(xué)查房病歷應(yīng)具有典型性，應(yīng)有一定數(shù)量的常見病和多發(fā)病，解決的疑難問題要明確。進(jìn)入病區(qū)時(shí)，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨，隊(duì)形不咬過于松散，應(yīng)保持肅靜。主任查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具立于查房主持人的側(cè)后方。全院性查房一般具有會(huì)診和觀摩性質(zhì)，由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任與護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。病歷報(bào)告要求簡(jiǎn)明扼要，實(shí)事求是，問題突出。主持人查體或查閱有關(guān)檢查結(jié)果時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級(jí)醫(yī)師作糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見，論點(diǎn)鮮明、各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言，提出問題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)討論發(fā)言做完整記錄。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟練病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情報(bào)告準(zhǔn)備。參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得依靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上?；颊卟辉撝赖牟∏榧坝懻撝杏嘘P(guān)診斷治療的不同意見一律不得對(duì)外泄露。（7）提倡選用口服給藥途徑。（8）嚴(yán)格控制抗菌藥物的皮膚、黏膜局部用藥。（10）嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥，需充分考慮感染發(fā)生的可能、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格及病人的易感染性等多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。（12）對(duì)接受抗菌藥物治療的患者，均應(yīng)密切觀察藥物療效、毒副作用，并應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。四、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則（1）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的目的在于防止一、二種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，不能無目的地聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。（3）已明確為單純性病毒感染者，不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。（5）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥①患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。對(duì)免疫缺陷患者，宜