【正文】 診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費患者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處丙通知病區(qū)。十一、住院處工作制度出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。1病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者，應(yīng)當(dāng) 報請病房主管醫(yī)（科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。每一位出院患者都有出院辦結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。病房護理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回患者住院期間所有醫(yī)院的物品。危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必須時可派醫(yī)務(wù)人員護送。醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦 法，各病區(qū)保護1至2張應(yīng)急床位。醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力來決定是否收住院，還是及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。十、患者入院、出院工作管理制度醫(yī)院有各種疾病的收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處量。醫(yī)療、護理管理部門要經(jīng)常了解進修人員情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座斷會，征求意見，改進工作。進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。醫(yī)療、護理科目進修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。醫(yī)院要有專人負責(zé)進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進修人員條件。圖書館/室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費列入醫(yī)院預(yù)算。樹立“以人為本”、“讀者第一，服務(wù)至上”的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館/室文獻信息資源的利用率。三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應(yīng)的圖書館/室，圖書館/室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下實行館長負責(zé)制。八、醫(yī)學(xué)圖書館/室管理制度醫(yī)學(xué)圖書館/室是醫(yī)院的文獻信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研、和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。 做好年度資料收集和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。 門診各科應(yīng)當(dāng)填寫好患者流動情況和門診登記。各種醫(yī)療登記，耍填寫完整；準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1:50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1:300。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護借用的病 歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。醫(yī)院要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病案唯一及永久性的編號。醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責(zé)全案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。六、病歷管理制度醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實，完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪。有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。堅持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。認真搞好室內(nèi)，環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季度至少召開一次會議?？傊蛋嗳藛T應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位?？傊蛋鄳?yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對病?；颊?，要到 床前了解病情及治療、監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。四、醫(yī)院總值班制度醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件、承接未辦事項，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。參加院外進修學(xué)習(xí)，接收來院進修人員時。需增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。務(wù)時。發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報告：當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時。醫(yī)、護、技聯(lián)席會議 由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科(室)主任或負責(zé)人參加，匯報診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。院患者座談會 由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。晨會由病房負責(zé)醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參。至少每2周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作?？浦魅螘烧?副院長主持，科(室)主任或負責(zé)人參加，匯報、研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。院周會 由正/副院長主持，科主任(負責(zé)人)、護士長及各科負責(zé)人參加。二、會議制度院務(wù)會由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會成員和有關(guān)人員參加。緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標(biāo)，對存在的不良事件與缺陷，要從管理體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。認真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。第一篇：全院工作制度醫(yī)院管理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標(biāo))的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。(二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。(三)領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。每2周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。每2周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作?？浦軙煽剖艺?副主任主持，病房、門診負責(zé)醫(yī)師等和護士長參加。科務(wù)會由科室正/副主任主持，全科人員參加。護士長例會由護理部正/副主任或正/副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。門診例會由醫(yī)務(wù)科或門診部正/副主任主持，所有在門診工作的各科負責(zé)人及護士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門診、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。每晨上班15分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報；醫(yī)療、護理以及管理工作申存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。1黨政聯(lián)席會 由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加；每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。有嚴(yán)重工傷真重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。將要實施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時。收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟開支報批時。工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時。1國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流，開展臨床診療活動時。三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重患者)工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管埋職能部門 及臨床、技科室負責(zé)人員參加。醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。五、衛(wèi)生工作制度把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。竊取病歷。至少要為與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立并保存病歷。醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷?；颊叱鲈簳r，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病人員在出院后24—48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。七、醫(yī)院統(tǒng)計制度醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。 醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室；工作數(shù)量、質(zhì)量等。統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。按照《統(tǒng)計法》對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。醫(yī)院圖書館/室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃地組信息需求進行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻資源情況，制訂本館/室的文獻信息資源建設(shè)方案，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻，形成具有本館特色的館藏體系。建立健全各項規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。九、進修工作管理制度進修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實際能力統(tǒng)一計劃、安排。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進修人員。進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間，進修時間不安排探親假。進修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo) 醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）簽名確認。進修人員在醫(yī)院工作中的特殊貢獻者應(yīng)當(dāng)給予表揚。進修期滿，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好進修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病還必須診斷決定住院。每一個患者從門診或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日是、入院時的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。對于需收住院重癥監(jiān)護病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全?；颊叱鲈簯?yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。醫(yī)師、護士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等健康指導(dǎo)。逐步做到由負責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有部門接回或送回。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。危重患者可先住院后補辦手續(xù)。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醒目位置公示住院收費標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)當(dāng)采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。陪伴適用原則，病情嚴(yán)重，且不在?？票O(jiān)室監(jiān)護者。 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不自理者。 各種介