【正文】 理和信息管理要求，整改工作流程。（4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。（2）醫(yī)務(wù)部按照衛(wèi)生計生委的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)規(guī)定。制定整改措施（1）各科室對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐條分析、根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達(dá)標(biāo)。按照評審標(biāo)準(zhǔn)落實醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項目，保證人人達(dá)標(biāo)。（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。（6）各科室質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊，同時負(fù)責(zé)本科室的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。（5）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項逐條分析、查找存在的問題，根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長與具備較高資質(zhì)的人員組成質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊。（3）行政辦、黨委辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財務(wù)部、后勤服務(wù)部、人力資源部、感控科、質(zhì)控辦、信息科、科教部、醫(yī)保辦等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度等進(jìn)行一次全面梳理，及時修改補(bǔ)充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。按照《三級綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》完善科室設(shè)置，如開設(shè)一級科室：腫瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；二級科室：心胸外科、燒傷科、整形科、CCU病房；醫(yī)技科室及其它業(yè)務(wù)科室：核醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、物理診斷科等。對照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。（二）建設(shè)階段落實整改階段等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理績效，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。根據(jù)醫(yī)院實際情況，醫(yī)院將建設(shè)階段、落實整改階段進(jìn)行整合，實行重點突出、整體推進(jìn)、邊建邊改、建改結(jié)合的原則推進(jìn)三級醫(yī)院建設(shè)。日常統(tǒng)計學(xué)評價監(jiān)測組 組 長：司宗權(quán)成 員：王勇 胡芳 李春 林海春 黃瑾 李麗輝 負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及對應(yīng)部門： 王玲芳——財務(wù)部 李夏煌——病案信息科負(fù)責(zé)：監(jiān)測包括醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測多類指標(biāo)。負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及對應(yīng)部門： 張雪松——醫(yī)務(wù)部 投訴辦李夏煌——學(xué)科發(fā)展部 病案信息科 等級辦 藥劑科 制劑室 科教部護(hù)理藥事組組 長：王勇 副組長：李春成 員：莫軍 司宗權(quán)何建楊效宇 李麗輝李娜李梅 倪巧艷張新萌 段本躍及各臨床、醫(yī)技科室主任。（二）成立工作及檢查督導(dǎo)組為進(jìn)一步促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)工作落到實處，加強(qiáng)對持續(xù)改進(jìn)工作進(jìn)行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“統(tǒng)一協(xié)調(diào)，分工管理”的原則，具體分工如下：綜合管理組（含社會調(diào)查組）組長：程春副組長：潘天軍成 員：潘天軍 劉格卉 彭瓊漫 胡芳 董敬文 繆謹(jǐn)伊 李秀蓮 杜佳張銳 飛晶晶 張 華 林扶遙負(fù) 責(zé)：組織機(jī)構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源管理，醫(yī)療收費(fèi)、服務(wù)質(zhì)量、社會公益性、院務(wù)公開等。四、組織保證（一）成立等級醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組 組長： 康 華副組長： 李夏煌 張雪松 王玲芳成員：鄧盛恩 程春 王勇 黃瑾 潘天軍 莫軍 楊凱程 司宗權(quán) 彭瓊漫 劉格卉 飛晶晶 何建 李春 林海春 董敬文 胡芳 段本躍 各科室主任及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)評價辦公室，負(fù)責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。（九）做好臺賬等資料的準(zhǔn)備工作。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項任務(wù)指標(biāo)。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。（七）抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。積極開展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲獎。（六）重視科研教學(xué)管理。（五）抓好重點科室建設(shè)和人才隊伍建設(shè)。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。（四）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評審重點。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù)士長）、醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。在以往開展醫(yī)院管理年“質(zhì)量萬里行”和創(chuàng)“二甲”活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章立制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。三、活動內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十八大、十八屆三中、四中、五中全會精神，深入貫徹總書記系列重要講話，特別是考察云南重要講話精神，堅持“四個全面”戰(zhàn)略布局，堅持創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，堅持醫(yī)院的公益性質(zhì)，堅持不懈地按照圍繞一個中心、著眼兩個力爭、深化三個鞏固、堅持四個完善、確保五 個提高的工作方略，以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，以質(zhì)量建設(shè)為核心，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動，促進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。因此，為適應(yīng)時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進(jìn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。第一篇：醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案(2018)新開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院創(chuàng)建“三級”綜合醫(yī)院實施方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進(jìn)，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。二、目標(biāo)任務(wù)按照“兩年建設(shè)，一年整改，一年完善”的基本規(guī)劃，爭取用四年左右的時間，通過云南省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平達(dá)到三級甲等醫(yī)院水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務(wù)。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：（一）完善各類規(guī)章制度。（二）明確管理體系工作職責(zé)。（三）狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。重點要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。重點?？坪鸵话銓？埔凑赵u審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。鼓勵醫(yī)務(wù)人員申報科研課題，爭 取在更高層次立項。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。（八）加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。信息科做到各項統(tǒng)計指標(biāo)上報及時準(zhǔn)確無誤，并具有可追溯性。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。主任：段本躍職 責(zé)：等級辦在醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的日常工作，制定全院持續(xù)改進(jìn)實施方案，各階段工作安排及工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集匯總、整理分析各類資料信息，做好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及對應(yīng)部門： 鄧盛恩——行政辦 人力資源部 王玲芳——財務(wù)部 監(jiān)審辦 設(shè)備科張雪松——信息科 后勤部 醫(yī)保辦 醫(yī)務(wù)部 投訴辦 李夏煌——科教部醫(yī)療負(fù)責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)水平、?？平ㄔO(shè)、應(yīng)急管理（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件及傳染病防治）、藥事管理、病歷管理等。感控組 組長：黃瑾 副組長：林海春成員：林海春 王 蕓 張娥 羅麗輝及各科室護(hù)士長 負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)及對應(yīng)部門： 張雪松——護(hù)理部 李夏煌——感控辦負(fù)責(zé)：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，落實護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實施各項治療、護(hù)理措施和保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量，院感管理，部分公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理等工作。五、實施步驟創(chuàng)建活動分為：學(xué)習(xí)動員、建設(shè)階段、落實整改、自查自評、全面迎評五個階段。（一）學(xué)習(xí)動員