病歷書寫時限的規(guī)定-展示頁
2024-10-06 08:58本頁面
【正文】 病程記錄內。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。(四)住院病歷的書寫要求：，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。(三)門診病歷的書寫要求：。(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。第三篇：病歷書寫管理規(guī)定病歷書寫管理規(guī)定(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。四、搶救過程中程序要規(guī)范、救治要明確、方法要完整。二、一律用藍黑筆書寫，內容客觀真實，不能主觀推測。十四、死亡病歷討論記錄患者死亡一周內或尸檢報告出來后進行十五、麻醉記錄 麻醉實施中書寫十六、麻醉術前訪視記錄 麻醉實施前﹙術前﹚十七、麻醉術后訪視記錄 麻醉實施后﹙術后﹚十八、術前小結 手術前完成十九、術前討論記錄 手術前完成二十、疑難病例討論記錄 疑難病例討論結束后當天完成 二十一、出院病歷出院病歷7個工作日內歸檔到病案室。十二、出院記錄 出院后24小時內完成。十、手術記錄術后24小時內完成，危重患者即刻完成。2：轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。2：接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。2：病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化需要至少每天記錄1次，病情變化隨時記錄；病重患者，且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次；普通患者，一般是三級護理且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次；新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄（首次病程記錄算在內）。對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。三、上級醫(yī)師查房記錄1：患者入院48小時內有主治醫(yī)師首次查房記錄﹙如果暫時無主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師代替主治醫(yī)師首次查房﹚2：患者入院72小時內應有科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。第一篇：病歷書寫時限的規(guī)定住院病歷書寫記錄相關時限一、入院記錄患者入院后24小時內完成。二、首次病程記錄 患者入院后8小時內完成。3：主治醫(yī)師每周不少于2次上級醫(yī)師查房記錄，主任﹙副主任﹚醫(yī)師每周不少于1次。四、日常病程記錄1：對于手術患者，術前1天須有手術醫(yī)師查房記錄，術后當日有參加手術醫(yī)師術后即時完成的病程記錄，術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，所有患者出院前一天應有上級醫(yī)師查房的病程記錄，自動出院患者應有出院當天的病程記錄。五、交接班記錄1：交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。六、轉科記錄1：轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成﹙緊急情況除外﹚。七、階段小結連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結八、搶救記錄搶救結束后6小時內據(jù)實補記九、會診記錄常規(guī)會診24小時內完成，急會診10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。十一、手術清點記錄 手術結束后即時完成。十三、死亡記錄患者死亡后24小時內完成
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