【正文】 6（25）I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。（23）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。每次調(diào)整后進(jìn)行全院公示（公示內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格）。（20）抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。（18）抗菌藥物品種未超過(guò)35種。（16）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。（14）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。（12）處方合格率≥95％。（10）清潔手術(shù)切口感染率≤％。（8）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。（6）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％。（4）CT檢查陽(yáng)性率≥70％。（2）手術(shù)前后診斷符合率≥95％。我院嚴(yán)格落實(shí)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，深入開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療的診療原則。，建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度（1）制訂了本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度；（2）制訂了本院第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄并完成技術(shù)審核；（3）對(duì)本院已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了全面梳理，建立了本院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；（4）建立了本院手術(shù)分級(jí)管理制度，制定了本院手術(shù)分級(jí)目錄，對(duì)本院手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理，建立本院手術(shù)醫(yī)師管理檔案。（4）臨床路徑管理病種的單病種總費(fèi)用增幅較前基本持平。病種平均住院日較前基本持平。（2）已實(shí)施的臨床路徑管理病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率大于50%，入組后完成率不低于70%。（三）嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療（1）我院積極推進(jìn)臨床路徑工作，在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科開(kāi)展 了5個(gè)病種的臨床路徑工作。召開(kāi)全院醫(yī)療質(zhì)量控制會(huì)議，及時(shí)通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量、安全督查情況，針對(duì)存在的醫(yī)療缺陷，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議。（二）健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系我院由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，制定了重點(diǎn)突出、操作性強(qiáng)的工作計(jì)劃。%?！?0％?！?天?！?0％?！?8小時(shí)。％?！?0％。今年以來(lái)未發(fā)生一起重大醫(yī)療糾紛與等級(jí)醫(yī)療事故。醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員辦理了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。（六）推動(dòng)志愿者醫(yī)院服務(wù)我院由醫(yī)院團(tuán)支部負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，制訂了逐步推動(dòng)志愿者醫(yī)院服務(wù)的工作計(jì)劃，有初步的管理制度和工作機(jī)制，并已啟動(dòng)相關(guān)工作。③臨床微生物包括：細(xì)菌分型。互認(rèn)項(xiàng)目包括：①臨床生化包括：總蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇。（五）認(rèn)真執(zhí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度 按照《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度（試行）》的要求，在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，我院不僅認(rèn)可上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)，執(zhí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度。責(zé)任護(hù)士對(duì)其負(fù)責(zé)的患者實(shí)施全面、全程的護(hù)理服務(wù)，每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)，護(hù)士每班書(shū)寫(xiě)時(shí)間不超過(guò)30分鐘。，明確了醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)職責(zé)，做到分工協(xié)作。（四）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（三）廣泛開(kāi)展便民服務(wù)、清晰易懂，能夠合理規(guī)劃患者流向；、導(dǎo)診人員，引導(dǎo)患者就診； 。（2）超聲自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘（即檢即報(bào)）；（3）X線(xiàn)、CT等影像常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間為急診≤30分鐘，平診≤2小時(shí)；（4）血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；（5）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。醫(yī)院制訂了本院《實(shí)施方案》、工作機(jī)制，通過(guò)印發(fā)“致新農(nóng)合朋友的一封信”、院內(nèi)電子屏宣傳等形式進(jìn)行推廣，推動(dòng)了“先看病、后付費(fèi)”診療服務(wù)模式的開(kāi)展，方便了群眾就醫(yī)，切實(shí)有效地落實(shí)了黨和政府的便民、利民、惠民政策。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。制訂了門(mén)急診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案，并認(rèn)真組織實(shí)施。一、落實(shí)“服務(wù)好”情況（一）開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)我院在門(mén)診導(dǎo)診站設(shè)臵了預(yù)約門(mén)診服務(wù)臺(tái)，向患者提供現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話(huà)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，建立預(yù)約掛號(hào)記錄，制定了預(yù)約門(mén)診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)約門(mén)診服務(wù)質(zhì)量。第一篇：2012年三好一滿(mǎn)意自查報(bào)告共 青 城 市 人 民 醫(yī) 院關(guān)于2012年開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)的自查報(bào)告共青城市衛(wèi)生局：根據(jù)江西省衛(wèi)生廳《2012年全省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)工作方案》要求，我院積極開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)，堅(jiān)持以開(kāi)展“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)為載體，提升醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，并取得一定成效。近期，我院對(duì)照《2011年江西省“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)今年“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行了一次自查，現(xiàn) 將自查情況書(shū)面報(bào)告如下。（二）優(yōu)化門(mén)急診環(huán)境和服務(wù)流程 我院采取有效措施，合理安排門(mén)急診服務(wù)，簡(jiǎn)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程。推行了先看病、后掛號(hào)服務(wù)；掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)“一站式”服務(wù)；開(kāi)通“綠色通道”；提供導(dǎo)醫(yī)服務(wù)和及時(shí)結(jié)算服務(wù)。“先看病，后付費(fèi)”服務(wù)模式根據(jù)共青城市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局的要求，我院自今年9月 起，對(duì)新農(nóng)合住院病人全面推行“先看病、后付費(fèi)”診療服務(wù)模式。（1）醫(yī)院制訂了縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施與規(guī)定，并組織了認(rèn)真實(shí)施，保證了限時(shí)服務(wù)制度的執(zhí)行。門(mén)診各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果，除向患者提供紙質(zhì)報(bào)告單外，還可提供現(xiàn)場(chǎng)、電話(huà)等方式的查詢(xún)服務(wù)。、出院時(shí)有專(zhuān)人送入、送出病房；,能為患者提供預(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者可以在節(jié)假日及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)；、出院手續(xù)等候時(shí)間一般不超過(guò)10分鐘； 。制定了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃，有明確具體的進(jìn)度安排、切實(shí)可行的工作措施，在內(nèi)科病區(qū)率先試行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，開(kāi)展病房的比例為40%。臨床一線(xiàn)護(hù)士占全院護(hù)士比例大于95%，病房實(shí)際護(hù)床比≥:1。通過(guò)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，提升了患者滿(mǎn)意度、和諧醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)一步保障了醫(yī)療安全。，注明了檢測(cè)方法和參考值。②臨床免疫包括：甲狀腺功能測(cè)定、腫瘤標(biāo)志物（AFP、CEA定量測(cè)定）、前列腺特異性抗原（PSA）、丙肝抗體（肝功能異常和術(shù)前除外）。：普通放射線(xiàn)檢查（包括普通平片、CR、DR）及PETCT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等。（七）建立健全醫(yī)療糾紛投訴管理和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度 醫(yī)院設(shè)立了投訴與舉報(bào)電話(huà)，由醫(yī)院辦公室統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作，并實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制，及時(shí)接待與處理患者各類(lèi)投訴，投訴按時(shí)處理反饋率90%。二、落實(shí)“質(zhì)量好”情況（一）落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)和手 術(shù)安全核對(duì)工作，有效地保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。％。、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。≤10分鐘。％?！?2天?！?0％。％。、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。定期開(kāi)展全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查與評(píng)價(jià)，重點(diǎn)督查核心制度執(zhí)行、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、圍手術(shù)期管理等情況。我院將醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效考核掛鉤，責(zé)任到人，有效地保證了醫(yī)療質(zhì)量與安全。制訂了醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案。（3）質(zhì)量管理與控制。病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前略有下降；病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高。（5）%、%，增長(zhǎng)率相對(duì)合理；，但門(mén)診均次費(fèi)用仍偏低，；住院均次醫(yī)藥費(fèi)用2368元 %。（5）我院未開(kāi)展人體器官移植、變性手術(shù)、細(xì)胞治療、心血管介入、基因診斷、放射性粒子植入、四級(jí)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)等第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)。（1）入出院診斷符合率≥95％。（3）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。（5）MRI檢查陽(yáng)性率≥70％。（7）急危重癥搶救成功率≥80％。（9）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。（11）麻醉死亡率≤％。（13）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。（15）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。（17）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。（19）同一通用名稱(chēng)藥物注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑12種。（21）抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年。（22）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。（24）住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。（26）開(kāi)展成分輸血比例≥85％。（四）落實(shí)對(duì)口支援項(xiàng)目近兩年來(lái)，根據(jù)共青城市衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排，我院先后完成了對(duì)口支援金湖鄉(xiāng)衛(wèi)生院、江益鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作，對(duì)受援醫(yī)院進(jìn)行了人才培養(yǎng)、技術(shù)支援。三、落實(shí)“醫(yī)德好”情況（一）繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度醫(yī)院組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問(wèn)題的意見(jiàn)》，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，深入開(kāi)展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，教育覆蓋面達(dá)到100%。年終對(duì)職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行考核，將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、績(jī)效工資、晉職晉級(jí)、評(píng)優(yōu)評(píng)先、定期考核等直接掛鉤。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開(kāi)展反面警示教育和自查自糾活動(dòng)。同時(shí)，對(duì)典型案件采取一定的方式進(jìn)行通報(bào)，充分發(fā)揮其警示作用。四、落實(shí)“群眾滿(mǎn)意”情況我院堅(jiān)持開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查、出院患者回訪(fǎng)和召開(kāi)工休座談工 作。醫(yī)院堅(jiān)持院務(wù)公開(kāi)制度?！?0％。、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度≥90％。、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿(mǎn)意度≥90％。我院在2012年“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)中取得的一些成績(jī)，是市衛(wèi)生局大力支持與關(guān)心的結(jié)果。我們一定努力整改，力爭(zhēng)按《標(biāo)準(zhǔn)》要求，把“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)開(kāi)展的更好，全面提升醫(yī)院的管理能力和醫(yī)療服務(wù)水平。