【正文】 入、手術(shù)都兩難 賈 **， 男 ， 61歲 ， 因 “ 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核 25年 ， 反復(fù)咯血 、 咳嗽 2年 ， 再發(fā) 10天 〞 于 2024年 11月入院。 肺的血管供給有兩套 支氣管循環(huán) 第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。 6/1 胸部 CT報(bào)告雙肺病灶較前消散 ， 吸收好轉(zhuǎn)；右下肺一個(gè)高密度灶〔 為栓塞膠類(lèi)物質(zhì) 〕 。 另 ， 入院后給予 HRZE方案抗結(jié)核 ， 護(hù)肝 、 增強(qiáng)免疫力治療；降階梯抗細(xì)菌感染治療；抗真菌治療 。 第三次術(shù)中發(fā)現(xiàn)右下肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 。 探查腹腔干 、 隔動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈均未見(jiàn)異常供血 。 患者入院后屢次發(fā)生大量咯血 ， 屢次請(qǐng)本院放射介入科 、 本院胸外科 、 外院胸外科會(huì)診 ， 并屢次向醫(yī)務(wù)科匯報(bào) ， 向家屬交代了咯血相關(guān)事情 ， 交代了介入手術(shù)及外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) ， 在家屬同意的情況下 ， 分別于 28/1 13/1 21/12三次行介入栓塞手術(shù)止血治療 ， 第一次及第二次見(jiàn)右側(cè)支氣管動(dòng)脈明顯增粗可見(jiàn)三支血管供給病灶 ， 血管紊亂 、 未見(jiàn)明確動(dòng)脈肺動(dòng)脈分流 ， 遂行超選擇及支氣管動(dòng)脈近端栓塞 ， 復(fù)查造影未見(jiàn)異常血管 。 第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。 第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。 常見(jiàn)的引起咯血的疾病 氣管支氣管 肺部 心血管 全身性疾病 氣管的良、惡性腫瘤 支氣管擴(kuò)張 支氣管結(jié)核 急、慢性支氣管炎 支氣管囊腫 支氣管結(jié)石 支氣管腺瘤 肺炎 肺結(jié)核 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺膿腫 肺吸蟲(chóng)病 肺血吸蟲(chóng)病 肺隔離癥 肺曲菌病 塵肺 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 1肺挫傷 二尖瓣狹窄 肺梗塞 肺動(dòng)靜脈瘺 急性左心衰竭 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 心房粘液瘤 纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)? 血小板減少 白血病 再生障礙性貧血 血友病 DIC 抗凝劑治療 流行性出血熱 肺出血型鉤端螺旋體病 肺出血－腎炎綜合征 Wegener肉芽腫 1白塞氏病 1遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 1子宮內(nèi)膜異位癥 大咯血多見(jiàn)于 肺結(jié)核 (38%)、 支氣管擴(kuò)張 (30%)、 支氣管肺癌 (9%)， 慢性肺部炎癥和肺膿腫 (9% ) 第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。 在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)！ 4h: 死亡率為 71％ 4－ 16h: 死亡率為 45％ 16－ 48h:死亡率為 5％ 咯血量 600ml 關(guān)于咯血量 少量咯血和大量咯血的區(qū)分其實(shí)不那么重要 ...尤其在入院時(shí) 第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。 咯血大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致 。 喉及喉以下呼吸道或肺組織出血 ， 經(jīng)口腔咳出稱(chēng)為咯血 。 定義 第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。?實(shí)用咯血處理 第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。 Company Logo Contents 咯血的原因（含案例分析） 1 藥物止血治療 2 非藥物治療 3 第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。 咯血的定義 通常稱(chēng)鼻 、 咽 、 喉為上呼吸道 ， 氣管和各級(jí)支氣管為下呼吸道 。 通常需與以下情況鑒別： 上呼吸道出血 〔 口腔 、 鼻咽部 〕 消化道出血 。 第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。 機(jī)制 第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。 血管異常是咯血的關(guān)鍵所在！ 引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為： 血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )； 血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )； 肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、高血壓性心臟病等 )； 血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )； 凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙 (如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等 )； 其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。 舉例，肺結(jié)核咯血的機(jī)制 細(xì)菌所致毒血癥 肺結(jié)核病灶進(jìn)展 鈣石的刺激劑瘢痕收縮 合并結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 空洞型肺結(jié)核 抗結(jié)核治療過(guò)程中 淋巴支氣管瘺 某些抗結(jié)核藥物 合并血管畸形 v 血管壁通透性增加 v 血管侵蝕或斷裂〔 A， V〕 v 血管刺破 v 血管損害 v 毛細(xì)血管豐富，血管瘤 v 細(xì)菌壞死，血管侵蝕 v 瘺道 v 凝血因子、血小板減少 v 血管畸形 肺結(jié)核咯血主要由于血管異常而發(fā)生，而與凝血 抗凝血平衡關(guān)系不大。 病例一 除支氣管動(dòng)脈外，肺動(dòng)脈也會(huì)出血，如肺動(dòng)脈瘤 彭 **， 男 ， 45歲 ， 因 “ 咳嗽 2月余 ， 間斷咯血 5天 ， 發(fā)熱半天 〞 于 2024年 11月入院 。 右鎖骨下動(dòng)脈造影未見(jiàn)異常供血 。 術(shù)后患者無(wú)特殊不適 ， 安返病房 。 第三次介入手術(shù)至今 ， 未再出現(xiàn)明顯咯血 。 請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診， 予胰島素控制血糖 。 出院診斷： 繼發(fā)性肺結(jié)核 雙肺 涂陽(yáng) 初治 大量咯血 肺部感染 2型糖尿病 室性早搏 介入栓塞止血術(shù)后 第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。 肺的血管供給有兩套 肺循環(huán) 第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。 曾經(jīng)使用初治方案治療 ， 現(xiàn)在使用復(fù)治方案治療；曾經(jīng)行支氣管動(dòng)脈栓塞手術(shù)止血治療 。 入院后繼續(xù)使用復(fù)治方案抗結(jié)核 ， “Pa 、 RFT、 PZA、 Lfx、 AK〞 至今已使用近 6月 ，可繼續(xù)完成 1年半至 2年的療程 。 因不能除外真菌感染可能 ， 先后使用 “ 伏立康唑針 〔 9天 〕 、 氟康唑膠囊 〔 12天 〕 〞 抗真菌治療 。 放射科會(huì)診后考慮：患者左上葉肺部實(shí)變處有較多血管 ， 肺穿刺有誘發(fā)大咯血可能 ， 暫不宜行肺穿刺活檢術(shù) 。 胸外科會(huì)診后考慮：左肺病灶嚴(yán)重 ， 左全肺切除風(fēng)險(xiǎn)極大 ， 需患者及其家屬認(rèn)真考慮后再?zèng)Q定是否手術(shù)治療；亦可繼續(xù)內(nèi)科保守治療 ， 對(duì)癥處理少量咯血 。 賈 ** 第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。 心血管疾病導(dǎo)致咯血的機(jī)制 第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。 患者 6余年前因咯血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為 “ 支氣管擴(kuò)張 、 慢性阻塞性肺病 〞 ， 此后屢次因肺部感染 、 咯血住院治療 。 2024年 11月份因培養(yǎng)鑒定結(jié)果為胞內(nèi)分支桿菌 、 膿腫分枝桿菌 ， 因不能耐受局部藥物 ， 僅予以 “EMB 、 RFT、 CL〞 分支桿菌治療 ， 治療期間仍偶有咳嗽 、 咳痰 、 咯血 ， 治療 20月后停藥。 咯血量不大 ， 無(wú)介入栓塞治療指征 。 趙 ** 第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。 住院號(hào)： 145441。 2024年 11月在香港浸會(huì)醫(yī)院行肺部 CT示；右上肺 、 右下肺斑片結(jié)節(jié)影 ， 反復(fù)行痰結(jié)核菌細(xì)菌學(xué)檢查陰性 ， 未予特殊治療 。 因咯血增多于 18/1212/1在我院的結(jié)核科