【正文】 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 11 頁 共 94 頁 ② 控制鈉鹽攝入 ③ 利尿劑的應(yīng)用 (原則要熟記 )排鉀利尿劑包括利尿劑和作用于遠曲小管近端制劑。這是很重要的鑒別要點。 (2)心包積液、縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、 右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征，心尖部奔馬律，脈壓減少。 ⑤ 胸水和腹水，腹水和心源性肝硬化有關(guān)，胸水多為雙側(cè)，單側(cè)時多在右側(cè)，左側(cè)胸 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 9 頁 共 94 頁 水可有肺栓塞。 ③ 肝大壓痛：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及大量腹水。 ② 頸靜脈征頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性。 2)體征 ① 水腫身體低垂部位，重力性水腫，區(qū)別于腎性水腫可壓陷性水腫，胸腔積液，多見于全心衰時，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見。 1)癥狀 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 8 頁 共 94 頁 ① 消化道癥狀胃腸道及肝淤血引起腹張、食欲不振、惡心、嘔吐體重增加等是右心衰最常見的癥狀，夜尿、尿少也常出現(xiàn)。 (考生要牢記，多為臨床分析題 )。 ③ 乏力、疲倦、頭昏、心慌，這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高，血漿外滲入肺泡可有粉紅色泡沫痰。 ② 咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點。 (這是兩個很重要的名詞解釋，考生須透徹理解并熟記 )。 b..端坐呼吸。 1）癥狀 ① 程度不同的呼吸困難 ：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，引起呼吸困難的運動量隨心衰程度加重而減少。 (五 )慢性心力衰竭，在我國，瓣膜疾病為首要病因，高血壓和冠心病次之。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 6 頁 共 94 頁 C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。 (2)第二種是客觀的評估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負荷試驗、 X 線、超聲心動圖等來評估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為 A、 B、 C、 D四級： A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)。 Ⅳ 級：心臟病患者不能從事任何體力活動。 Ⅱ 級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 (2)由于心室肌的 順應(yīng)性減退及充盈障礙，它主要見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時。 ③ 緩激肽 (1)主動舒張功能障礙心室壓力容量曲線向左上移位。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 4 頁 共 94 頁 3）心力衰竭時各種體液因子的改變 ① 心鈉素有很強的利尿作用。 1）交感神經(jīng)興奮性增強。 (2)心肌肥厚，即心肌代償重構(gòu)過程，當(dāng)肥厚不足以克服室壁應(yīng)力時，左室發(fā)生不可逆的功能減退。 (7)環(huán)境氣候急劇變化。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 3 頁 共 94 頁 (5)治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥，利尿過度等。 (4)過度體力勞累或情緒激動如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。 (2)心律失常，心房顫動等快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。 (1)感染呼吸道感染是最常見，最重要的誘因；感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。 2）后負荷過重：見于高血壓、 主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 2 頁 共 94 頁 (2)心臟負荷過重 1）前負荷過重： ① 心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等； ② 左右心或動靜脈分流性先天性心血管病如房間隔缺損或室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等； ③ 伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血動脈靜脈瘺，腳氣病等、甲狀腺功能亢進癥等，心臟的容量負荷也必然增加。 (一 )病因 (1)原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害：節(jié)段性心肌損害有冠心病心肌缺血和 (或 )心肌梗死，心肌炎，擴張型心肌病，肥厚和限制型心肌病。極少情況下是指舒張性心力衰竭。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 1 頁 共 94 頁 20xx年考研西醫(yī)綜合 —— 心內(nèi) 1 心力衰竭 (重要考點 ) 心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)心臟損害引起心血量減少；不能滿足組織代謝需要的綜合征。 心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和 (或 )體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。故多稱充血性心力衰竭。 2）心肌代謝障礙性疾?。豪缣悄虿⌒募〔?，維生素 B1 缺乏性心臟病及心肌淀粉樣變性。容量負荷增加早期，心室腔代償性擴大，以維持正常心排血量，但超過一定限度即出現(xiàn)失代償表現(xiàn)。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。全身感染可是誘因之一。 (3)水電解質(zhì)紊亂血容量增加如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等?？杉又匦呐K負荷。 (6)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動，合并甲狀腺功能亢進或貧血等。 (二 )病理生理 (1)Frank 機制，左心室功能曲線，考生要理解其含義。 (3)神經(jīng)體液的代償機制，神經(jīng)內(nèi)分泌激活可增強心肌收縮力使心排量增加，外周血管收縮，增加水鈉潴留加重心臟負擔(dān)。 2）腎素 血管緊張素系統(tǒng) (RAS)激活。 ② 血管加壓素 (抗利尿激素 )發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用。因能量供應(yīng)不足 Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外而引起。 (三 )心力衰竭的類型 、右心衰和全心衰 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 5 頁 共 94 頁 (四 )心功能的分級 (1)主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級： I級：患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅲ 級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起 上述的癥狀。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。 B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病。 D級：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。 (1)左心衰竭最常見以 肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。患者采取的坐位愈高說明左心衰程度越嚴(yán)重。 ：心源性哮喘。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 7 頁 共 94 頁 ：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。偶可見 痰中帶血絲。導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。 ④ 少尿及腎功能損害癥狀 2)體征 ① 肺部濕性口羅音 ② 心臟體征慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大，肺動脈瓣區(qū)的第二心音亢進及心尖區(qū)舒張期奔馬律。 (2)右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。 ② 勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在，單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。多由于鈉水潴留和靜脈淤血毛細血管壓升高所致。有助 于鑒別心力衰竭和其他原因引起的肝腫大。 ④ 心臟體征胸骨左緣 3~4 助間舒張期奔馬律 (右心奔馬律 )右心衰時可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。 (3)全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。 。疲乏、無力等由于心排血量減少的癥狀無特異性，診斷價值不大。 (1)支氣管哮喘：心源性哮喘多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，支氣管哮喘多見于青少年有過敏史；前者發(fā)作時必須坐起，重癥者 肺部有干濕性口羅音，甚至粉紅色泡沫痰，后者并不一定強迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困難?？删徑?，肺部聽診以哮鳴音為主。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 10 頁 共 94 頁 (3)肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。 (1)治療目的 1）提高運動耐量，改善生活質(zhì)量 2） 防止心肌損害進一步加重 3）降低死亡率 (2)治療方法 1）去除基本病因，消除誘因 2）減輕心臟負荷 ① 休息，限制體力活動，不主張完全臥床休息，防止肺栓塞靜脈血栓形成。保鉀利尿劑包括作用于遠曲小管遠端和集合管的制劑。由于鈉一鉀交換也使鉀的