【正文】 測中心開展的相關(guān)調(diào)查工作；配合省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心實施重點品種監(jiān)測和再評價工作；組織本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的相關(guān)培訓(xùn)工作。 （二）省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價相關(guān)技術(shù)工作，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后的相關(guān)技術(shù)調(diào)查工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息的收集、評價、反饋和報告工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)第 一、二類醫(yī)療器械再評價的有關(guān)技術(shù)工作。 各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作，組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī) 療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作開展情況，并會同同級衛(wèi)生局組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作開展情況；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后相關(guān)技術(shù)調(diào)查；根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價結(jié)果，依法采取相應(yīng)的監(jiān)督管理措施。同時，要借助各市（州、地）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作建立的基礎(chǔ)，盡快落實地、縣兩級承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的機構(gòu)和具體人員，以保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作全面正常有序開展。建立醫(yī)療器械不良事件調(diào)查協(xié)調(diào)機制，保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告渠道暢通，協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心在本轄區(qū)的技術(shù)調(diào)查工作。領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區(qū)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作開展情況。 二、加強領(lǐng)導(dǎo)，健全機構(gòu)，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作全面開展 為更好執(zhí)行《辦法》要求，成立了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作。為貫徹《辦法》順利實施，我局做了大量工作，現(xiàn)總結(jié)如下。 第一季度藥物和器械方面不良事件存在漏報現(xiàn)象，請各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療 安全（不良）事件報告制度》的規(guī)定，發(fā)生不良事件及時上報，保證醫(yī)療安全。 加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，科室重點加強?？浦R及技能操作的培訓(xùn)，對新上崗護士的護理技術(shù)操作做到放手不放眼，做好傳幫帶。 術(shù)前術(shù)后知情同意告知要充分，對于醫(yī) 療行為可能伴隨的風(fēng)險、發(fā)生幾率和危害結(jié)果預(yù)防的可能性，如藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥等內(nèi)容詳細(xì)告知患者。 科室加強制度的學(xué)習(xí)，尤其是核心制度，并落實到日常工作中。 四、根據(jù)以上分析，我們提出以下整改措施： 科室要加強病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照《 lji 東省病歷書寫 基本規(guī)范》的要求，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，保證醫(yī)療安全。 三、上報的不良事件中院感部分 7 例，主要為職業(yè)暴露。 督導(dǎo)不力。 管理因素： 培訓(xùn)不到位。 患方因素。工作壓力大，工作忙。未對患者進(jìn)行有效評估，工作缺乏前瞻性。低年資護士較多，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真。未按流程操作，致使患者約束時問過長引起不適，自行解開約束帶進(jìn)而拔管?；颊咭延玫乃帯⑽窗l(fā)的藥未做好仔細(xì)交接，致使給患者重復(fù)用藥、漏發(fā)口服藥。具體表現(xiàn)在口頭醫(yī)囑執(zhí)行查對不嚴(yán)，服藥注射處置查對不嚴(yán)，致使給患者輸錯液體或漏發(fā)口服藥。 第 1 頁 共 19 頁 不良事件總結(jié) [精選 5 篇 ] 第一篇：不良事件總結(jié)各類不良事件分析如下： 制度執(zhí)行不到位： 查對制度落實不到位。因不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度而在工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。 交接班制度落實不到位。 流程不合理。 護士因素： 工作經(jīng)驗不足。 責(zé)任心不強，是導(dǎo)致護理不良事件發(fā)生的很重要的因素之一。 護理人員不足。 護患溝通、告知不到位，致使患者未明確配合的原因及目的而自行拔管；在患者提出疑問時，護士未給予足夠重視，造成重復(fù)用藥。小兒、患者意識欠清，配合能力不足，家屬 第 2 頁 共 19 頁 不能有效配合也是護理不良 事件發(fā)生的客觀因素。技能操作培訓(xùn)流于形式，理論基礎(chǔ)差，缺少對專科知識的培訓(xùn)。護士長、護理部對重點環(huán)節(jié)、重點人群培訓(xùn)管理不夠。醫(yī)護人員在進(jìn)行診療活動時當(dāng)有可能接觸到血液、體液、分泌物、排泄物、破損皮膚時要采取防護措施，暴露后立即采取預(yù)防性措施，并進(jìn)行追蹤檢測。 加強溝通，包括醫(yī)忠溝通，護忠溝通，醫(yī)護溝通，醫(yī)醫(yī)溝通，保證醫(yī)療服務(wù)工作連貫，規(guī)范，無縫隙，告知患者及家屬目的及注意事項，使其知其然，知其所以然，保證患