【正文】 Principle of Double Effect)： ? 某行動(dòng)的結(jié)果產(chǎn)生一有害的影響，該影響是間接的且事先可預(yù)知 的， 不是故意或惡意 造成的。 ? 自主權(quán)可因大眾的利益受抑制。 15 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 一般在社會(huì)上對(duì)自主權(quán)的行使有下列標(biāo)準(zhǔn)： ? 不能因此而傷害他人。 13 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 末期照護(hù)倫理之原則 ? 自主原則 (the principle of autonomy) ? 不傷害原則 (the principle of nonmaleficence) ? 行善原則 (the principle of beneficence ) ? 公平或正義原則 (the principle of justice ) ? 知情同意原則 (the principle of inform consent ) 14 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 自主原則 (the principle of autonomy) ? 強(qiáng)調(diào)的是「 病人的自主 」，即是「 醫(yī)護(hù)人員在提供病人醫(yī)療活動(dòng)之前，先向病人說(shuō)明醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)的目的、好處及可能的結(jié)果，然後徵求病人的意見(jiàn)，由病人自己作主 」。 ? 召開(kāi)家屬會(huì)議了解共同的決策模式，研商可能的最佳抉擇。 ? 病患家屬。 10 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH [什麼是可使用的資源 ?] 而非問(wèn) [我缺乏什麼資源 ?] [我可以貢獻(xiàn)什麼來(lái)促進(jìn)可使用的資源 ?] 而非問(wèn) [什麼會(huì)阻止我們提供安寧療護(hù) ?] [我如何善用可以使用的資源 ?] 而非問(wèn) [資源從哪裡來(lái) ?] [什麼資源可以支持我們 ?] 而非問(wèn) [我們?nèi)绾蔚玫秸J(rèn)同與援助 ?] 11 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH醫(yī)療決策的優(yōu)先順序 ? 病患本人的自主意願(yuàn)。 ? 若病人沒(méi)有得知實(shí)情，或是意識(shí)不清楚，對(duì)於其本人的醫(yī)療自主權(quán)的決策，尌應(yīng)該與家屬多方面的會(huì)談，才考量後續(xù)的具體臨床作為。 ? 倫理問(wèn)題的處理，並沒(méi)有一定的答案與模式。 ? 當(dāng)面對(duì)複雜的倫理議題和衝突時(shí)，在處?kù)秹毫兔艿男那橄?，不可能憑直覺(jué)或經(jīng)驗(yàn)尌得到解決，頇團(tuán)隊(duì)深思熟慮做出負(fù)責(zé)任的決定。 ? 中間模式 : 兼具以上兩者。病人意識(shí)清楚，某日又一次大出血，她的先生要求立刻照會(huì)耳鼻喉科醫(yī)師再做血管栓塞手術(shù)，你會(huì)如何因應(yīng)？ 4. 75歲的楊婆婆患有末期乳癌，本是虔誠(chéng)的教徒，後來(lái)覺(jué)得上帝沒(méi)有來(lái)救她，向人透露出院後尌要自殺，某日突然情緒激動(dòng)一定要出院，家屬也同意出院，你會(huì)怎麼做？ 4 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 案例 5. 57歲的李老伯罹患食道癌，在腫瘤科羅醫(yī)師的治療下已經(jīng)七年多了，病人自覺(jué)沒(méi)有病情改善，但羅醫(yī)師雖然覺(jué)得還有最後一線(xiàn)抗癌藥物可以嘗試，但還是應(yīng)家屬的要求照會(huì)安寧療護(hù)的醫(yī)師，你若是那位安寧的醫(yī)師會(huì)怎麼做？ 6. 32歲的馬先生是家中的獨(dú)子，去年剛結(jié)婚不久，太太有了五個(gè)月的身孕，他最近剛被診斷為肝癌末期，腫瘤科醫(yī)師宣布藥物罔效，家屬希望在安寧病房中灌食不知名的草藥方，你會(huì)怎麼做？ 5 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 癌末病人的特性 (I) ? 溝通方式和使用的語(yǔ)言 : 大多不知道實(shí)情，會(huì)避用很多字詞 ? 社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化關(guān)係 : 外觀(guān)變形和體力變差，與人際網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)減少 ? 對(duì)病情的認(rèn)知情況 : 有些過(guò)度悲觀(guān)，有些則過(guò)度樂(lè)觀(guān) 6 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 癌末病人的特性 (II) ? 情緒穩(wěn)定度： 情緒低落，焦躁和對(duì)未知的恐懼，沒(méi)安全感 ? 面臨危機(jī)事件的調(diào)適方式： 大抵隨著病情變差而惡化 ? 對(duì)疾病與死亡的看法： 恐懼死亡，病情的波動(dòng)都會(huì)聯(lián)想到死亡 7 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 醫(yī)療決策的模式 ? 傳統(tǒng)的父權(quán)式的決策 : 由醫(yī)師以專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)替病人決定。末期病人臨床決策 倫理與困境 臺(tái)大醫(yī)院 緩和醫(yī)療病房主任 姚建安 醫(yī)師 1 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 癌末病人臨床決策 的倫理需求 各國(guó)皆是 、心、靈煎熬 – 疼痛、各類(lèi)癥狀、情緒失調(diào)、畏懼死亡 – 醫(yī)療放棄、求救無(wú)門(mén)、自主性喪失 – 家庭失調(diào)、無(wú)法居家療護(hù)、醫(yī)院死亡 2 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 案例 1. 80歲的王老先生最近兩週來(lái)食慾不振，體重快速減輕，某日忽然昏倒被送到醫(yī)院的急診室，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)是末期的胃癌。家屬要求你不要告知病情，你會(huì)怎麼做？ 2. 52歲的李女士罹患骨肉癌 ， 雖然止痛藥物使用到很大的劑量，仍飽受疼痛的折磨，要求醫(yī)療人員協(xié)助其提早結(jié)束生命，你會(huì)怎麼做？ 3 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 案例 3. 45歲的徐女士頭頸部癌，局部復(fù)發(fā)造成右頰部蕈狀腫瘤，已經(jīng)有多次腫瘤出血，經(jīng)過(guò)耳鼻喉科的血管栓塞手術(shù)。 ? 病患自主式的決策 : 醫(yī)師完全依病患自主意願(yuàn)提供醫(yī)療。 8 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 緩和醫(yī)療的倫理決策 (I) ? 緩和醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)工作中，因?yàn)椴∪舜婊钇谟邢?，常面臨許多倫理決策的壓力。 ? 做倫理兩難情境往往涉及個(gè)人價(jià)值觀(guān)和信念。 9 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 緩和醫(yī)療的倫理決策 (II) ? 必頇確認(rèn)病人有能力來(lái)做決策。 ? 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該冷靜且更多的包容，從不同的層面來(lái)看待病人和家屬反覆決定。 ? 病患意識(shí)清楚時(shí)之預(yù)立指示。 (依民法規(guī)定之順序 ) ? 醫(yī)療系統(tǒng)或社政系統(tǒng)之代理人 ? 12 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 當(dāng)醫(yī)師，病患和家屬對(duì)於 醫(yī)療決策的意見(jiàn)不同時(shí) ? 確認(rèn)病患對(duì)病情的了解程度與意願(yuàn)。 ? 若仍有疑義，可諮詢(xún)醫(yī)院倫理委員會(huì)或法律專(zhuān)家尋求解決，並當(dāng)成日後處理的案例範(fàn)本。 ? 行動(dòng)主體頇具備穩(wěn)定和正確的思考能力，自由意願(yuàn)的能力與權(quán)利，和自由行動(dòng)能力與權(quán)利。 ? 因著當(dāng)事人本身或社會(huì)之間的利害關(guān)係， 自主權(quán)暫被抑制。 16 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 不傷害原則 (the principle of nonmaleficence) ? 在醫(yī)護(hù)的治療與照護(hù)上，主要指不使病人的身體、心理及精神 (心靈 )受到傷害，包括最嚴(yán)重的殺害在內(nèi)。 ? 強(qiáng)調(diào)在「同一」行動(dòng)中所產(chǎn)生的無(wú)可避免的負(fù)面影響，但其心態(tài)是良善的。 18 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 不傷害原則 ? 即是「權(quán)衡利害原則」，「不僅應(yīng)著重 危險(xiǎn)與利益分析 (riskbenefit analysis)，也應(yīng)考慮傷害與利益分析 (detrimentbenefit analysis)」 ? 即使不幸因?yàn)椴∏榈鹊囊蛩匕l(fā)生副作用 ，甚至因而縮短病患的存活期，那麼因善意對(duì)減緩病人痛苦而給止痛藥的「 雙果效應(yīng) 」 (double effect)的負(fù)面作用將減至最低 19 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 行善原則 (the principle of beneficence ) ? 醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人以直接或間接的方式履行仁慈，善良或有利的德行 。 ? 希波克拉底 在其從醫(yī)誓言中告誡醫(yī)者要「 做對(duì)病人有益，或至少不做對(duì)病人有害的事 。 20 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 何時(shí)可停止行善 ? ? 當(dāng)治療徒勞無(wú)益，且?guī)Ыo病人的負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)多於可獲得的益處時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可否停止給予治療 ? ? 「停止治療」不代表「停止行善」，即使面對(duì)臨終病人，每一階段都有其不同的行善方式 21 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 公平或正義原則 (the principle of justice ) ? 最簡(jiǎn)單的說(shuō)法，乃「行當(dāng)為之事」。 ? 在醫(yī)療照護(hù)上：基於正義與公道，以公平和合理的處事態(tài)度來(lái)對(duì)待病人與有關(guān)的第三者。 22 醫(yī)療決策倫理觀(guān) _NTUH 稀有資源分配的問(wèn)題 ? 護(hù)理人員 是醫(yī)療小組內(nèi)最親