【正文】 面告知，履行簽字手續(xù)知情同意的必要性? 手術、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達到有益于患者的治療目的。醫(yī)方對此解釋認為，這是由于護士記錄較潦草所致，涂改是對病史的真實修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時間。后經尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。? 19日晨 8： 30分，徐某起床上廁所時突然出現暈厥，醫(yī)務人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復蘇等搶救， 8： 55分，醫(yī)師考慮患者為肺動脈栓塞，并立即組織專家進行會診搶救。案例 7 醫(yī)囑單涂改? 2023年 10月 15日，經產婦徐某，女， 30歲，至某醫(yī)院臨產。但醫(yī)方以上醫(yī)療缺陷，與患者死亡之間的因果關系難以確立；醫(yī)患雙方陳述的診療過程及有關尸體解剖的問題，分歧較大，且均未提供令人信服的舉證，故判斷本案缺乏證據基礎。? 此案訴訟后，送交醫(yī)學會作醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)方提交一份轉送病人記錄單，上寫克林霉素 +500mlGNS輸注用了 5小時以上時間。期間輸注克林霉素+500ml生理鹽水，輸注 1小時換其他藥物。? 主觀病史 —— 病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 小 結? 何謂民事主體？? —— 民事權利能力，民事行為能力? 醫(yī)患關系的產生與終止？? —— 掛號、就診，中止、終止? 合格的醫(yī)患主體？? —— 醫(yī)方合格、患方合格 二：醫(yī)療病歷風險? 法律依據? 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（ 2023年 9月 1日起施行）? 病歷書寫基本規(guī)范（試行）（ 2023年 9月 1日起施行）? 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2023年 9月 1日起施行）? 處方管理辦法（試行）（ 2023年 9月 1日起施行）? 醫(yī)療事故處理條例（ 2023年 9月 1日起施行）等病歷概念? 病歷 —— 指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的 文字、符號、圖表、影像、切片等資料 的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。術后一年，以手術失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項損失人民幣 10萬余元。 ? 2023年 8月 11日上午 11： 35患者在推注抗生素 NS20ml＋達力能 （注射用鹽酸頭孢吡肟）時突然出現心跳下降，血氧飽和度下降，張口樣呼吸，神志欠清， 11： 40死亡?；颊咝g后出現更年期癥狀，提起訴訟。術中發(fā)現患者右側輸卵管妊娠破裂，右側卵巢囊腫，即行右側附件切除術。? 最嚴重的醫(yī)院風險 —— 醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī) ，過失造成患者人身損害的事故。? 醫(yī)院風險 —— 指在一定的社會歷史條件下，在醫(yī)院管理活動或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務過程中，可能發(fā)生的結果與預期目標的差異。分 析? 第一家醫(yī)院有無失誤？? 第二家醫(yī)院有無失誤？? 如何在各個環(huán)節(jié)預測風險、化解風險？? 如何最終處理？課程目標? 識別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風險? 熟悉醫(yī)療法律及相關法律? 運用法律手段應對、防范風險醫(yī)療風險識別? 一、醫(yī)療主體風險? 二、醫(yī)療病歷風險? 三、醫(yī)療程序風險? 四、醫(yī)療實體風險? 五、醫(yī)療管理風險? 六、醫(yī)療邊緣風險醫(yī)院風險概述? 風險 —— 指在給定的情況下和特定的時間內，那些可能發(fā)生的結果與預期目標之間的差異。? 5月 2日凌晨 3： 00，患者突然大出血，搶救無效死亡。 3月 29日（術后18天）晚因大出血，急診手術。? 3月 20日（術后 9天）行上消化道內鏡檢查，示：食管近賁門處前壁見巨大潰瘍，大小 3cm，表面覆白苔，周邊粘膜呈圍堤樣隆起。初步診斷 :急性彌漫性腹膜炎； 上消化道穿孔可能?，F代醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險防范與法律應對醫(yī)務科 馬殿威醫(yī)療風險原因醫(yī)療失誤 患方權利意識過強媒體誤導醫(yī)療投入不足法院適用法律雙重性法律供應不足醫(yī)療管理關系角色定位行政領導行政領導患者患者 /家屬家屬管理者管理者醫(yī)師或護士醫(yī)師或護士科主任科主任 /護士長護士長醫(yī)院的要求醫(yī)療安全管理目標醫(yī)療質量醫(yī)療質量醫(yī)療質量義務關鍵義務關鍵義務告知義務告知義務 注意義務注意義務 救治義務救治義務知情同意權知情同意權 正確診治保障正確診治保障 實現治療目的實現治療目的安全義務安全義務患者安全患者安全醫(yī)療安全義務配合義務配合義務主體義務主體義務 病歷義務病歷義務 管理義務管理義務符合法律符合法律 符合規(guī)范符合規(guī)范 符合院規(guī)符合院規(guī)邊緣義務邊緣義務自我保護自我保護法律的作用基本作用基本作用教育教育 指引指引 評價評價 懲罰懲罰預測預測 識別識別 分析分析 判斷判斷案例討論 1 小腸低位完全性梗阻? 2023年 3月 11日 19： 40，患者因 “突發(fā)上腹部劇烈疼痛 7小時余 ”入院。攝片：胸片、腹部立臥位片未見明顯異常。當天 21： 20在全麻下予 “剖腹探查術 +胃大部切除術。? 3月 26日 10： 00轉上級醫(yī)院進一步治療。術中見食管下段憩室，內有一枚結石 432cm大小，見結石已穿破食管后壁及主動脈壁，形成主動脈食管瘺，即行修補術，輸血 3000ml。死亡原因：失血性休克。如果肯定只有一個結果發(fā)生，則差異為零，風險為零；如果有多種可能結果，則有風險，且差異越大，風險越大。 ? 醫(yī)院風險的特點 —— 客觀性、嚴重性、不確定性、可控性 。我國法律效力層級法律法律法規(guī)法規(guī)規(guī)章規(guī)章規(guī)范性文件規(guī)范性文件醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章? 醫(yī)療法律 —— 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會法等? 醫(yī)療行政法規(guī) —— 醫(yī)療機構管理條例、計劃生育技術服務管理條例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理條例、護士條例等? 醫(yī)療規(guī)章 —— 醫(yī)療美容服務管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法、產前診斷技術管理辦法一：醫(yī)療主體風險 法律依據：? 醫(yī)療機構管理條例（ 1994年 9月 1日起施行）? 醫(yī)療機構管理條例實施細則（ 1994年 9月 1日起施行）? 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（ 1999年 5月 1日起施行）? 護士條例（ 2023年 5月 12日起施行）? 醫(yī)療美容服務管理辦法（ 2023年 5月 1日起施行）? 外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法（ 1993年 1月 1日起施行）? 醫(yī)院分級管理辦法（試行）（ 1989年 11月 29日發(fā)布）? 綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）（ 1989年 11月發(fā)布） 等等主體的法律意義? 設定基本法律關系? 主體有誤，一般無需分析程序與實體案例 1 醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍—— 外科醫(yī)師行婦科手術? 患者女， 35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經 B超檢查發(fā)現患者腹腔內有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術。術后探查對側卵巢缺失。案例 2 輸液糾紛案? 患者錢某，女， 73歲， 2023年 7月 14日，因摔倒致頭、胸背部外傷 2小時至某中心醫(yī)院就診。 案例 3 整形失敗案例? 患者李某，女， 2023年 5月 30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進行寬鼻縮窄術。? 被告認為，與自己發(fā)生醫(yī)患關系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患關系，要求駁回訴訟請求。? 客觀病史 —— 門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。病歷的法律意義? 病歷是重要的證據? 證據有瑕疵將影響事件的澄清，影響案件的審理案例 4 病歷遺失案? 手術患者整套病歷遺失? 封存病歷中缺少手術記錄? 10年后患者住院病歷缺失案例 5 偽造簽名? 偽造手術醫(yī)師簽名? 主任外出講學期間，偽造主任查房? 夜班護士偽造日班護士簽名等案例 6 偽造轉送病人記錄單? 患者朱某，男，因感冒在某院就診。數小時后，患者死亡。? 鑒定報告：由于對死者朱某未進行尸體解剖，無法確定死亡原因；根據醫(yī)患雙方提供的病歷資料，醫(yī)方在整個醫(yī)療過程中未見兩路靜脈輸液的書面記錄，轉送病人記錄單中輸液類型與病歷記錄不符，有關克林霉素的滴速無書面記錄可查，亦未見病危通知簽字書。? 經專家組合議，該爭議難以作出是否為醫(yī)療事故的鑒定結論。當月 17日剖腹產一男嬰，剖宮產手術記錄正常。? 20日凌晨 1： 40分，患者終因搶救無效死亡。 ? 醫(yī)患雙方在對病歷資料進行質證時，患方認為，臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將 10％的 GS改為 5％，胰島素 12u改為 8u等，因此，病歷資料不具有真實性，患方