醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)解讀-展示頁
2025-01-07 05:26本頁面
【正文】 □ 覆蓋全體公民，覆蓋面最廣的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn) 社會(huì)保險(xiǎn)的分類：全民保險(xiǎn)和雇主責(zé)任保險(xiǎn) □ 公平性，注重機(jī)會(huì)公平 社會(huì)保險(xiǎn)中的效率公平和機(jī)會(huì)公平 □ 社會(huì)化服務(wù)中購買醫(yī)療服務(wù)的特殊要求 通過向醫(yī)療服務(wù)體系購買醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人的社會(huì)化服務(wù) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性 □繳費(fèi)的公平性 （身體健康狀況不作為基礎(chǔ)） □待遇的公平性 （機(jī)會(huì)公平） □不同疾病公平和非歧視性 □公平性和基金使用效益 □公平性和多層次需求的解決放案 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的特點(diǎn)公平性 購買 醫(yī)療服務(wù) 的特殊要求 代表參保人購買醫(yī)療服務(wù)：打破醫(yī)療信息 不對(duì)稱和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的關(guān)系（定點(diǎn)和 談判） 醫(yī)療保險(xiǎn)的 結(jié)算管理 ——改革重點(diǎn)和支點(diǎn) 社會(huì)化管理 ——與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 報(bào)銷制 ——直接結(jié)算： 一場(chǎng)革命 □沒有直接結(jié)算就沒有醫(yī)療服務(wù)管理 □沒有直接結(jié)算就無法代表參保人利益 □沒有直接結(jié)算就談不上付費(fèi)改革 □解決參保人負(fù)擔(dān)，拉動(dòng)內(nèi)需 什么是“基本醫(yī)療” 在社會(huì)及病人付得起費(fèi)的前提下，保證醫(yī)療 所需和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展 門診統(tǒng)籌 意義： （體檢） 重點(diǎn)： 關(guān)于異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 □ 解決思路：改進(jìn)服務(wù)；向就醫(yī)地結(jié)算努力 □樹立一盤棋思想：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)： ，但管理不規(guī)范 ，療效難保 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的目的 ——三心二意 三心 ： 參保買安心，發(fā)病得放心，沒病獻(xiàn)愛心 二意 ： 有病保自己，無病保大家 ㈡基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要內(nèi)容 （《社保法》第二十三至三十二條，其他） ⒈醫(yī)療保險(xiǎn)框架 ? 第二十三條：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 ? 第二十四條：國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 ? 第二十五條：國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 解讀 ? 明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架 ? 明確了醫(yī)療保障主要模式 ? 覆蓋全體公民，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌留下空間 ? 未涉及多層次保障體系 多層次保障體系 ⒉ 醫(yī)療保險(xiǎn)籌資 ? 職工醫(yī)保：用人單位和職工按國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（第 23條） ? 居民醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。 （第 25條） ? 失業(yè)領(lǐng)取失業(yè)金期間：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（第 48條） ? 基金超支：縣級(jí)以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。 ? 強(qiáng)化了政府責(zé)任（補(bǔ)助、兜底） ⒊基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第二十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。 ⒌基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍 ? 第二十八條 可支付的范圍： 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。 解讀 ? 授權(quán)政府制訂、適應(yīng)變化 ? 確定三個(gè)目錄給付范圍 ? 明確不予支付范圍（工傷、第三人、公衛(wèi)、境外） ⒍醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù) ⑴直接結(jié)算 第二十九條第一款 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。 異地就醫(yī)政策解讀 ①什么是異地就醫(yī)？產(chǎn)生的原因？ ②異地就醫(yī)問題的主要體現(xiàn) ③解決的步驟： A逐步提高統(tǒng)籌層次 B建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái) C建立全國異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制 ⑶先行支付，代位追償 第三十條第二款：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。 《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》 有關(guān)規(guī)定 人力資源社會(huì)保障部 15號(hào)令《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，規(guī)定如下： ? 第二條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。 前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的情況。 ⑷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 第三十二條 個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。 （ 2）經(jīng)辦操作： 人力資源社會(huì)保障部第 13號(hào)令《實(shí)施
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