【正文】 ：細(xì)菌、病毒和異種血清；? 屬此型的皮膚病有：– 血清病樣綜合癥；– 血清??；– 某些血管炎；– 某些蕁麻疹；– SLE的腎小球腎炎；IV型變態(tài)反應(yīng)? T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)；? 與血清抗體無關(guān)；? 發(fā)病機(jī)理：Ag?TC ? 致敏 TC ? 再次接觸Ag ? 多種淋巴因子釋放；? 反應(yīng)發(fā)生較晚– 再次接觸 Ag后數(shù)小時(shí)或多或 1－ 2天或更長；? 淋巴細(xì)胞可轉(zhuǎn)移反應(yīng)；? 常見變應(yīng)原：– 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲和接觸性變應(yīng)原；? 屬此型的皮膚病有：– 接觸性皮炎；– 濕疹；– 結(jié)核菌素型皮膚反應(yīng)；? 結(jié)核菌素試驗(yàn)；? 麻風(fēng)菌素試驗(yàn)；? 念珠菌素試驗(yàn)；常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病? 變應(yīng)性接觸性皮炎；? 濕疹；? 異位性皮炎；? 蕁麻疹；? 血管性水腫；? 藥疹；? 變應(yīng)性血管炎；? 光敏性皮膚病；變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的系統(tǒng)治療? 抗組胺藥的應(yīng)用? 抗瘧藥的應(yīng)用? 免疫抑制劑的應(yīng)用? 糖皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用? 反應(yīng)停的應(yīng)用? 免疫調(diào)節(jié)治療? 紫外線和光化學(xué)療法一、抗組胺藥的應(yīng)用組胺? 組胺：是參與炎癥與過敏反應(yīng)的化學(xué)介質(zhì)，存在于組織中的肥大細(xì)胞和血液中的嗜堿細(xì)胞的顆粒中，受到免疫性原因或其它理化因素刺激后，細(xì)胞中的顆粒及其內(nèi)容被排出，組胺與其它一些炎性介質(zhì) 5羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽和前列腺素同時(shí)被釋放。艾巴斯丁 X=N,C,或 COAr苯環(huán)或雜環(huán)抗組胺抗組胺 H1受體拮抗劑的基本結(jié)構(gòu)受體拮抗劑的基本結(jié)構(gòu)抗組胺藥的臨床應(yīng)用? 根據(jù)臨床疾病選擇用藥；? 用藥物化學(xué)的知識指導(dǎo)用藥；? 以藥效學(xué)指導(dǎo)合理用藥；? 以藥代動力學(xué)指導(dǎo)合理用藥；? 從抗組胺藥的 “副作用、禁忌征 ”考慮 ,選擇用藥；? 從藥物的相互作用的理論指導(dǎo)合理用藥；一、用藥物化學(xué)的知識指導(dǎo)用藥不宜合并使用的幾種情況1. 一種藥和它的衍生物 (或光學(xué)異構(gòu)體 )– 氯雷他定 +氮他定– 阿化斯丁 (新敏樂 )+曲普立定 (克敏 )– 氯苯那敏 (撲爾敏 )+右旋氯苯那敏用藥物化學(xué)的知識指導(dǎo)用藥2. 基本化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的抗組胺藥– 氯雷他定 +賽庚定– 氯雷他定 +特非那丁 (或息斯敏 )– 西替利嗪 +羥嗪 (或去氯羥嗪 )– 玻麗瑪朗 +非那更? 氯雷他定? 賽庚定二、以藥效學(xué)指導(dǎo)合理用藥? 抗組胺：機(jī)制－競爭性拮抗 H1受體存在的問題 :1. 適應(yīng)癥不妥 ,用于非組胺介導(dǎo)的疾病2. H1受體拮抗劑的局限性和期望值過高的矛盾? 注意 H1受體選擇性? 除了拮抗 H1受體外 ,可能存在其它機(jī)制? 膜保護(hù)作用 :酮替芬、氯雷他定、咪唑斯丁等 ,；? 抑制粘附分子的表達(dá) :氯雷他定、西替利嗪等；? 抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化 :氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯丁等；三、用藥代動力學(xué)的原理指導(dǎo)臨床用藥1. 起效時(shí)間 ?達(dá)峰時(shí)間 起效時(shí)間取決于藥物與 H1受體的結(jié)合速率 維持時(shí)間取決于藥物與 H1受體的解離速率2. 藥物的代謝途徑（ 肝臟、腎臟 ） ,代謝酶（ CYP－450 3A4 、 2D6， 葡萄糖醛酸化 ） ,代謝產(chǎn)物 ,代謝物的藥理活性3. 藥物的排泄– 決定投藥間隔、藥物蓄積、藥物的相互作用四、從抗組胺藥的副作用考慮 ,選擇用藥常見的副作用有中樞抑制抗膽堿作用體重增加對孕婦的危害性 （對胎兒及孕婦作用分 A級－ D級） 心臟毒性－ 尖端扭轉(zhuǎn)性室速– 結(jié)構(gòu)與鉀離子通道阻滯劑類似；– 過量服用；– 肝功能不良；– 藥物相互作用使血藥濃度升高；– 病人原有低血鉀、 QT時(shí)間延長； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用 嗜睡作用生理性睡眠或昏睡神經(jīng)運(yùn)動功能大腦與運(yùn)動效應(yīng)器的整和能力減低認(rèn)知功能注意力、學(xué)習(xí)和記憶能力References:Adelsherg.Arch.Med1997。VolB：西替利嗪 D：西替利嗪+酒精五、從藥物的相互作用的理論指導(dǎo)合理用藥一些抗組胺藥（多數(shù)第一代抗組胺藥，第二代的阿司米唑、特非那?。┩ㄟ^藥物代謝酶（ CYP－ 450 3A4）代謝；某些藥物如唑類抗真菌藥（酮康唑），大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素），他汀類降血脂藥（如辛伐他?。┛梢种粕鲜龅?CYP－ 450 3A4；合并應(yīng)用后使特非那丁或阿司米唑血藥濃度上升； CYP－ 450 3A4氯雷他定可通過 兩條途徑代謝 CYP－ 450 2D6咪唑斯?。?65％通過葡萄糖醛酸化代謝二、抗瘧藥的應(yīng)用抗瘧藥的主要藥理作用? 抗紫外線作用；? 免疫抑制作用；? 抗炎作用；? 抗氧化作用；? 抗增生作用；抗紫外線作用? 沉積在皮膚中的抗瘧藥吸收 UV與其濃度有關(guān)；? 羥氯喹能阻斷由 UV照射引起的皮膚反應(yīng)；? 抗瘧藥能增加皮膚對 UV的耐受性；抗瘧藥的作用機(jī)理免疫抑制作用? 抗瘧藥能通過提高胞漿內(nèi)的 PH值抑制抗原呈遞；? 抗瘧藥能抑制淋巴細(xì)胞的增殖；? 抗瘧藥能抑制炎癥介質(zhì)（ IL1, IL2, TNF?）的釋放；? CQ尚能抑制 T細(xì)胞產(chǎn)生 γIFN，抑制 NK活性；抗瘧藥的作用機(jī)理抗炎作用? 抗瘧藥能抑制多形核白細(xì)胞的趨化；? 抗瘧藥能抑制多形核白細(xì)胞的吞噬能力；? 抗瘧藥能穩(wěn)定溶酶體膜；? 抗瘧藥能影響超氧化物的產(chǎn)生；? 氯喹是前列腺素（ PG）的強(qiáng)拮抗劑（針對磷脂酶 A2），減少白三烯和 PG的釋放； 抗瘧藥的作用機(jī)理抗氧化作用? 氯喹能抑制多形核白細(xì)胞的氧化作用；? 抗瘧藥能通過代謝途徑的多個(gè)位點(diǎn)阻斷過氧化物的釋放；抗瘧藥的作用機(jī)理抗增生作用? 氯喹在體內(nèi)外均證明有干擾蛋白質(zhì)合成的作用；– 阻斷 DNA， RNA的生物合成；– 能快速降解核糖體和核糖體 RNA的作用；? 氯喹能抑制成纖維細(xì)胞的生長，降低血漿連結(jié)蛋白的水平；抗瘧藥的作用機(jī)理抗瘧藥的臨床應(yīng)用? 羥氯喹–200400mg/d；起效在 2－ 3個(gè)月后；– 每 6個(gè)月做一次眼科檢查；? 氯喹–250500mg/d；起效在 1－ 2個(gè)月后；– 每 3個(gè)月做一次眼科檢查；? 米帕林–25100mg/d；起效在 3－ 6周；與氯喹有協(xié)同作用；無視網(wǎng)膜毒性；抗瘧藥的主要不良反應(yīng) 不良反應(yīng)的發(fā)生與每日的劑量有關(guān)，長期使用（ 3個(gè)月以上者）更應(yīng)注意。AZP）? 作用機(jī)理– 抑制嘌呤核苷酸的合成，抑制 DNA、 RNA的蛋白質(zhì)的合成，抑制淋巴細(xì)胞增殖；– 小劑量抑制 TC，對的 BC的抑制需大劑量；– 起效慢（ 4－ 6周后起效， 8周達(dá)高峰）；? 用法和劑量– 12mg/，可以 、減劑量；? 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)– 骨髓抑制、肝損害；– 慎用于妊娠和哺乳婦女；常用的免疫抑制劑二、環(huán)磷酰胺（ CTX）? 作用機(jī)理– 細(xì)胞周期非特異性藥，可殺傷抗原特異性增殖期和靜止期 TC，因此在接觸變應(yīng)原 48小時(shí)給藥最佳；– 抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，但對體液免疫的抑制更強(qiáng)；? 用法和劑量– 1520mg/kg(8001000mg/d) 靜注， 24周一次，總量 810g為一療程；? 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)– 胃腸道反應(yīng)和白細(xì)胞減少；– 大劑量時(shí)易誘發(fā)出血性膀胱炎，治療日必須大量飲水；– 脫發(fā)在停藥后可再生；– 偶見肝損常用的免疫抑制劑三、甲氨喋呤（ MTX）? 作用