醫(yī)療工傷生育保險解讀(企業(yè)簡)-展示頁
2025-01-06 00:28本頁面
【正文】 □ 覆蓋全體公民，覆蓋面最廣的一項社會保險 社會保險的分類：全民保險和雇主責(zé)任保險 □ 公平性，注重機會公平 社會保險中的效率公平和機會公平 □ 社會化服務(wù)中購買醫(yī)療服務(wù)的特殊要求 通過向醫(yī)療服務(wù)體系購買醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)對參保人的社會化服務(wù) 社會醫(yī)療保險的公平性 □繳費的公平性 （身體健康狀況不作為基礎(chǔ)） □待遇的公平性 （機會公平） □不同疾病公平和非歧視性 □公平性和基金使用效益 □公平性和多層次需求的解決放案 醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)管理的特點公平性 購買 醫(yī)療服務(wù) 的特殊要求 代表參保人購買醫(yī)療服務(wù)：打破醫(yī)療信息 不對稱和醫(yī)療機構(gòu)、藥店的關(guān)系（定點和 談判） 醫(yī)療保險的 結(jié)算管理 ——改革重點和支點 社會化管理 ——與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算 報銷制 ——直接結(jié)算： 一場革命 □沒有直接結(jié)算就沒有醫(yī)療服務(wù)管理 □沒有直接結(jié)算就無法代表參保人利益 □沒有直接結(jié)算就談不上付費改革 □解決參保人負擔(dān)，拉動內(nèi)需 什么是“基本醫(yī)療” 在社會及病人付得起費的前提下，保證醫(yī)療 所需和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展 門診統(tǒng)籌 意義： （體檢） 重點： 關(guān)于異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算 □ 解決思路：改進服務(wù)；向就醫(yī)地結(jié)算努力 □樹立一盤棋思想：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點： ，但管理不規(guī)范 ，療效難保 參加醫(yī)療保險的目的 ——三心二意 三心 ： 參保買安心，發(fā)病得放心，沒病獻愛心 二意 ： 有病保自己，無病保大家 ㈡基本醫(yī)療保險主要內(nèi)容 （《社保法》第二十三至三十二條，其他） ⒈醫(yī)療保險框架 ? 第二十三條：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。 ? 第二十四條：國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 ? 第二十五條：國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度 解讀 ? 明確了基本醫(yī)療保險制度框架 ? 明確了醫(yī)療保障主要模式 ? 覆蓋全體公民，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌留下空間 ? 未涉及多層次保障體系 多層次保障體系 ⒉ 醫(yī)療保險籌資 ? 職工醫(yī)保：用人單位和職工按國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費（第 23條） ? 居民醫(yī)保：個人繳費和政府補貼相結(jié)合。 （第 25條） ? 失業(yè)領(lǐng)取失業(yè)金期間：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇（第 48條） ? 基金超支：縣級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。 ? 強化了政府責(zé)任（補助、兜底） ⒊基本醫(yī)療保險待遇 第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。 ⒌基本醫(yī)療保險支付范圍 ? 第二十八條 可支付的范圍： 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。 解讀 ? 授權(quán)政府制訂、適應(yīng)變化 ? 確定三個目錄給付范圍 ? 明確不予支付范圍（工傷、第三人、公衛(wèi)、境外） ⒍醫(yī)療保險服務(wù) ⑴直接結(jié)算 第二十九條第一款 參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。 異地就醫(yī)政策解讀 ①什么是異地就醫(yī)？產(chǎn)生的原因？ ②異地就醫(yī)問題的主要體現(xiàn) ③解決的步驟： A逐步提高統(tǒng)籌層次 B建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺 C建立全國異地就醫(yī)協(xié)作機制 ⑶先行支付，代位追償 第三十條第二款：醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。 《社會保險基金先行支付暫行辦法》 有關(guān)規(guī)定 人力資源社會保障部 15號令《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，規(guī)定如下： ? 第二條 參加基本醫(yī)療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。 前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結(jié)算時，個人可以向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。 ⑷醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 第三十二條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。 （ 2）經(jīng)辦操作： 人力資源社會保障部第 13號令《實施
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