【正文】 、 消化道癥狀、低血壓 直 流 電 轉(zhuǎn) 復(fù) (體外 ) 持續(xù)性房顫伴血流動力學(xué)惡化且藥物復(fù)律無效 房室旁路前傳并有血流動力學(xué)惡化的房顫 一線治療 *采用 R波同步觸發(fā)，避免引起室顫。 ? 肺毒性： 10~15% 肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎 多見于維持量 400mg/d 以上者 ， 每 6個 月照胸片一次 ， 早期發(fā)現(xiàn)可避免 ， 停 藥＋激素治療 。 ? 甲狀腺功能：功能低下或亢進(jìn)占 20%。心房顫動的藥物治療 （規(guī)范化建議） 房 顫 概 述 ? 70％ 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者 ? 30％ 無可察覺的心臟病和其他病因 孤立性房顫 （ lone 房顫） 特 發(fā)性房顫 （ idiopathic 房顫） 發(fā)病率隨年齡遞增： Framinghan研究 20歲以前 罕見 50－ 59歲 % 80－ 89歲 % 22年累積發(fā)生率 男性： % 女性： % 房 顫 的 后 果 1）心功能不全 較正常順序房室收縮時 CO減 少 2530% 2）栓塞 腦栓塞，死亡或致殘 在非風(fēng)濕性房顫年缺血卒中為 5%，是非房顫病人的 27倍 1/6的腦卒中為房顫引起 ? 非瓣膜病房顫栓塞危險性是無房顫者 57倍 房 顫 的 病 因 ? 心臟本身： MV疾患： MI及 MS 高心病 冠心?。汗谠熳C實的冠心病中 ， 約 1% 心肌?。?1015% 肺心病： 45% 先心?。海?50歲的 ASD約 54% 預(yù)激： 2025% 心肌炎 、 心包炎 ?心外疾病 ：甲亢 房 顫 分 類 ? 一 ） 根據(jù)持續(xù)時間分類： “ 三 P” 分類 （ paroxysm） ：＜ 27天 多＜ 24h 可自行復(fù)律 （ persistent） ：＞ 48h 多需藥 物及電復(fù)律治療 ＜半年 （ permanent） ： 多＞半年 ， 長 期存在 ， 無復(fù)律適應(yīng)癥 ， 不能轉(zhuǎn)復(fù) ? 二 ） 根據(jù)病因分類：瓣膜性及非瓣膜性 房 顫 病 人 的 臨 床 評 價 房顫的全面評價 決定了它的治療策略 最 基 本 評 價 病史和查體 用于確定： 房顫的癥狀 臨床類型（陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性） 初發(fā)癥狀，房顫的發(fā)病過程 房顫的發(fā)作頻率，持續(xù)時間，促發(fā)因素，終止方式 已經(jīng)治療的藥物反應(yīng) 合并的心臟病史，可逆的病因（甲亢，飲酒等） 心電圖 用于確定： 節(jié)律（確定房顫） 左室肥厚 P波時限，形態(tài)，或 f波 心室預(yù)激 束支傳導(dǎo)阻滯 心肌梗塞 其它房性心律失常 測量和隨訪藥物治療的 RR， QRS， QT間期 胸部 X線檢查 用于確定： 肺實質(zhì)的異常 肺血管異常 甲狀腺功能 初發(fā)性房顫心率難以控制 或房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā) 超聲心動圖 用于確定： 瓣膜性心臟病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值壓力（肺動脈高壓） 左室肥厚 左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低） 心包疾病 其 它 附 加 檢 查 運動試驗 心率控制的評價（持續(xù)性房顫） 重復(fù)運動誘發(fā)的房顫 使用 IC類藥物時排除心肌缺血 Holter監(jiān)測和事件記錄 確定心律失常的類型 評價心率控制效果 經(jīng)食道超聲心動圖 評價左房血栓 指導(dǎo)心律轉(zhuǎn)復(fù) 心電生理檢查 評價寬 QRS心動過速 鑒別易合并心律失常（房撲， PSVT） 房顫消融或房室結(jié)的阻斷 /改良 治 療 策 略 轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律 控制心室率 預(yù)防栓塞性事件 轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律 ? 益處： 復(fù) 律 條 件 （ 1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如 甲亢治愈 （ 2）無心房明顯擴(kuò)大及房顫持續(xù)時間不 太長 （ 3）無栓塞史：無房室內(nèi)附壁血栓 不 宜 復(fù) 律 （ 1） 左房 ≥50mm （ 2） 病竇或房顫室率 ≤60177。 次 /分 （ 3） 心功能 ≥II級 （ 4） 房顫的 f波各導(dǎo)聯(lián)都小 （ 5） 血栓及甲亢征象 （ 6） 房顫半年以上 ? 藥物復(fù)律與電復(fù)律 (1)二者都有效，電復(fù)律比藥物復(fù)律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與復(fù)律方式無關(guān) (3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物復(fù)律無需麻醉 (4)通常先選用藥物復(fù)律，它的缺點有促心律 失常作用 藥 物 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 律 ＜ 48h內(nèi) 藥物復(fù)律起重要作用 ＞ 48h 藥物復(fù)律成功率 ↓ ， 電復(fù)律成功率較高 藥物選擇： Ia、 Ic及 III類藥物用于復(fù)律及維持竇律 Ⅰ 類藥，胺腆硐使除顫閾值 (defibrillation threshold, DFT)↑ 索他洛爾、洋地黃、 Ⅲ 類藥 ↓ DFT 影響維持竇律因素：左房體積 、 病程 、 原發(fā)心臟 病 、 年齡 、 心功能狀態(tài)及用藥劑量 推薦用于超過 7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù) 藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平 有效藥物 多非利特 口服 I A 胺碘酮 口服或靜脈 Ⅱ a A 依布利特 靜脈 Ⅱ a A 氟尼卡 口服 Ⅱ b B 心律平 口服或靜脈 Ⅱ b B 奎尼丁 口服 Ⅱ b B 效果較差或尚未充分研究 普酰胺 靜脈 Ⅱ b C 索他洛爾 口服或靜脈 Ⅲ A 地搞辛 口服或靜脈 Ⅲ C ?7天的房顫復(fù)律推薦用藥 藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平 證明為有效藥物