【正文】 及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。術(shù)中冰凍快速病理自接收標(biāo)本到出具報(bào)告時(shí)間≤ 30 分鐘。 、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度。 1 抽查 10 份病理申請(qǐng)單并詢問病理醫(yī)生，檢查申請(qǐng)單相關(guān)的記錄及資料。 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1分。 ，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)并改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。對(duì)不具備而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)。 1 按衛(wèi)生部《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求檢查科室布局、流程，人員結(jié)構(gòu)是否合理，是否 符合要求。 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1分。 、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度均為≥ 90%。 發(fā)現(xiàn)無危急值報(bào)告制度在（醫(yī)療服務(wù)安全 4）處扣分。 2 抽查 10份檢驗(yàn)報(bào)告單，檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性 .及時(shí)性及審核記錄。 、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 2 查閱相關(guān)記錄。室間質(zhì)評(píng)不合格項(xiàng)目要有分析、處理程序、改進(jìn)措施。 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1分。查科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。 1個(gè)量級(jí)等 )。未開展質(zhì)控項(xiàng)目是否有比對(duì)及記錄。 4 查包括生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控 SOP文件及質(zhì)控記錄。對(duì)失控原因分析及時(shí)，處理恰當(dāng)。 1 項(xiàng)不符合要求扣 1分。查不合格標(biāo)本接收 SOP文件及記錄 (包括申請(qǐng)單、標(biāo)本量、時(shí)間 )。 3 查操作規(guī)程 ,到相關(guān)科室現(xiàn)場檢查。有不合格標(biāo)本的處理程序。 ：有患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。試劑是否符合國家有關(guān)規(guī)定，不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè) 備與試劑。強(qiáng)制性年檢的儀器設(shè)備有無年檢。 1 檢測(cè)系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、校準(zhǔn)品）經(jīng)有效性評(píng)價(jià)。 不能提供 24 小時(shí)檢驗(yàn)服務(wù)扣 分；沒有 LIS 扣 分；沒有規(guī)劃扣 。臨床實(shí)驗(yàn)室有 LIS系統(tǒng)或有明確規(guī)劃建立 LIS 系統(tǒng)。 1 項(xiàng)不符合要求扣 。配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品。有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案。制定并落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒等各項(xiàng)制度及規(guī)程。 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染 控制和生物安全要求。 2 查院內(nèi)是否有兩個(gè)以上實(shí)驗(yàn)室開展同一檢驗(yàn)項(xiàng)目；非臨床實(shí)驗(yàn)室收檢驗(yàn)費(fèi)并出具報(bào)告；對(duì)床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相同項(xiàng)目的常規(guī)檢驗(yàn)方法是否定期進(jìn)行比對(duì)。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 7 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （三） 臨 床 檢 驗(yàn) 管 理 （ 20分） 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。 2 發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。 一項(xiàng)不達(dá)到要求扣 2 分。放射治療實(shí)施及評(píng)價(jià)有規(guī)范和流程。 無輻射安全許可證扣 3 分；無應(yīng)急預(yù)案扣 ； 1 臺(tái)設(shè)備沒有檢測(cè)報(bào)告扣 分；發(fā)現(xiàn) 1 臺(tái)設(shè)備無專人保養(yǎng)扣 ，無保養(yǎng)和檢修記錄扣 分在用設(shè)備，發(fā)現(xiàn) 1 臺(tái)設(shè)備不達(dá)標(biāo)扣 分；操作人員無體檢記錄 1 人 /次扣 分。發(fā)生放射事件的應(yīng)急預(yù)案。 3 檢查醫(yī)院的“醫(yī)學(xué)影像部門”的職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告。 6 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （二）醫(yī) 學(xué) 影 像 管 理 （ 20分） （放射、核醫(yī)學(xué)）的環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。抽查 10 份放射、 CT、介入和超聲等專業(yè)平診、急診報(bào)告。檢查報(bào)告書寫是否規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確（報(bào)告時(shí)限：急診報(bào)告≤ 30 分鐘，一般病人報(bào)告≤ 24 小時(shí)。 5 檢查相關(guān)的記錄和對(duì)質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施，集體閱片的制度及主任或?qū)I(yè)組副高以上職稱醫(yī)師到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)缺 1 項(xiàng)扣 分。開展臨床 隨訪制度的落實(shí)情況。 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。各類醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量指標(biāo)按《廣東省三級(jí)醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》要求。 1個(gè)專業(yè)不能提供扣 。抽查近 6個(gè)月來放射、 CT、介入和超聲等專業(yè) 24 小時(shí)急診醫(yī)、技人員值班表。 3 檢查專業(yè)設(shè)置、人員配備、崗位職責(zé)和是否持證上崗，設(shè)備設(shè)施和提供服務(wù)情況。 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分。 2 檢查執(zhí)行《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章情況 ,查放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證。 ①②④一項(xiàng)不符扣 分；③不符扣 2 分。③不使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。 2 ①有實(shí)施藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案。④抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方，不符合規(guī)定扣 /張 ,扣完為止。 ①無特殊藥品和效期藥品管理制度扣 2 分（包 括驗(yàn)收、儲(chǔ)存及管理情況等） ②考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；一人不合格扣 分。 2 ①檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度 ,②抽查特殊藥品處方 30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師資質(zhì)與簽名是否符合規(guī)定；③考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；④檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。 考核內(nèi)容①②③④ 1項(xiàng)不達(dá)到要求 扣 1 分。及時(shí)把細(xì)菌耐藥情況向臨床反饋，并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學(xué)干預(yù)措施。 4 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 ` （一） 藥 事 管 理 （ 20分） ，配備 專職臨床藥師，按臨床藥師職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。 2 查閱有關(guān)資料①建立臨床安全用藥制度和藥品 不良反應(yīng)和藥害事件、用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度；②臨床安全用藥制度和藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度執(zhí)行情況良好；③對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)和因使用藥品對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害事件，進(jìn)行調(diào)查、分析，加強(qiáng)上市后藥品的警戒管理，建立有效的藥害事件處理程序。 ①不符要求扣 分 /份；其他 1項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分。 3 ①抽查一類切口手術(shù)病歷 10份，檢查抗菌藥物應(yīng)用是否合理；②結(jié)合本院情況制定抗菌藥物臨床應(yīng)和管理實(shí)施細(xì)則以及抗菌藥物分級(jí)管理制度并予以落實(shí)。 ①②不達(dá)到要求扣 /張；③④不達(dá)要求扣 ；⑤不達(dá)要求扣 分。符合率應(yīng)達(dá) 100%）②查閱 30 張?zhí)幏剑洪_具處方的醫(yī)師、調(diào)劑處方的藥學(xué)技術(shù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)，醫(yī)師和藥師簽名或簽章式樣與留樣一致。 3 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （一） 藥 事 管 理 （ 20分） 《處方管理辦法》開具處方，建立動(dòng)態(tài)用藥監(jiān)測(cè)制度，開展處方點(diǎn)評(píng)，藥師依法審核處方，指導(dǎo)患者安全用藥。⑤胃腸外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物由藥學(xué)部門集中調(diào)配供應(yīng)，設(shè)置、管理規(guī)范（沒有設(shè)置腫瘤科的，病區(qū)應(yīng)在符合要求的生物安全柜調(diào)配腫瘤化療藥物； TPN 處方少于 5 張 /日的，可在病區(qū)的潔凈工作臺(tái)配置胃腸外營養(yǎng) 藥；⑥有藥品召回制度。③住院藥房實(shí)行單劑量配發(fā)藥品和注射劑按日劑量發(fā)藥。 2 ①醫(yī)院各藥房、藥庫等布局合理，建設(shè)、管理規(guī)范符合要求。②建立藥品引入和退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》應(yīng)動(dòng)態(tài)管理，每 1～ 2年調(diào)整一次。 1 查閱相關(guān)資料：①醫(yī)院制定有《藥品處方集》和《基本用藥 供應(yīng)目錄》，《基本用藥供應(yīng)目錄》品規(guī)數(shù)不得超過 1200 個(gè)（含中成藥，不包括醫(yī)院自制制劑），制定有基本藥物優(yōu)先和合理使用制度，基本藥物的使用比例符合省衛(wèi)生廳的規(guī)定；。 有文明服務(wù)規(guī)范用語和合理用藥宣教設(shè)施、為特殊病人服務(wù)規(guī)范、設(shè)有門診藥房咨詢臺(tái)（窗）提供咨詢服務(wù)。④三基訓(xùn)練、崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，考核合格。 2 查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場考查藥學(xué)部門布局、人員資質(zhì)、培訓(xùn)、繼續(xù)教育、服務(wù) 情況①根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置藥學(xué)部門，藥學(xué)部門設(shè)置完整，凡與藥品有關(guān)的技術(shù)事項(xiàng)均由藥學(xué)部門統(tǒng)一管理②由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人由具有主管藥師及以上任職資格藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，③綜合醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)不低于醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的8%（靜脈用藥調(diào)配中心、臨床藥師另行配備），藥學(xué)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理。 、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。制度不健全扣1 分。現(xiàn)場抽檢有關(guān)人員對(duì)法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、記錄、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進(jìn)等資料和會(huì)議記錄。 創(chuàng)建“二級(jí)甲等醫(yī)院”達(dá)標(biāo)分解任務(wù)表 1 七、醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平（ 130分） 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 ` （一 ） 藥 事 管 理 （ 20分） 《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 有□ 無□ 查對(duì)資料。二級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審一票否決條款 否 決 條 款 內(nèi)容 檢查結(jié)果 檢查方法 出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項(xiàng)目； 有□ 無□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相關(guān)部門提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)； 未按時(shí)完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)； 有□ 無□ 使用 2 名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)； 有□ 無□ 未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的； 有□ 無□ 醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開放床位數(shù)達(dá) 到衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)； 達(dá)到□ 未達(dá)到□ 查閱文件資料； 醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄； 發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報(bào)，故意瞞報(bào)； 有□ 無□ 嚴(yán)重違反國家財(cái)務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價(jià)主管部門提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)； 幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院 情況；衛(wèi)生行政部門提供的資料； 無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)； 有□ 無□ 1未按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。 有□ 無□ 1醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。 備注：被一票否決的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改 3 個(gè)月后可重新提交評(píng)審申請(qǐng)。 2 查閱有關(guān)資料，了解貫徹落實(shí)各項(xiàng)法規(guī)的具體措施。考查藥劑科工作制度、藥品管理制度：藥品質(zhì)量管理制度，藥品采購制度，藥品貯存管理規(guī)定等。 無落實(shí)法規(guī)的具體措施扣 1分無藥事委員會(huì)的組織機(jī)構(gòu)扣 1分，全體會(huì)議于少 4次 /每年、出席人數(shù)≤總?cè)藬?shù)的 3/4,會(huì)議記錄不完整扣 分。抽檢有關(guān)人員對(duì)法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度不達(dá)到要求扣 /人。設(shè)置與藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)和配備符合規(guī)定 ,對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行三基訓(xùn)練、崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育。?？萍耙陨蠈W(xué)歷人員應(yīng)達(dá) 50%以上（其中本科以上學(xué)歷人員應(yīng)占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 20%以上）。⑤門診的服務(wù)設(shè)施有利于與病人交流和用藥交待。 考核內(nèi)容①③ ④⑤ 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 ；②不達(dá)標(biāo)扣 1 分 2 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 扣 分 得 分 扣分 原因 （一） 藥 事