【正文】 下述兩條之一即可診斷。⑵臨床診斷基礎(chǔ)上，兩次或多次血液培養(yǎng)陽性。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷。（二）心血管系統(tǒng)（包括人工心瓣膜）的心內(nèi)膜炎臨床診斷病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、新出現(xiàn)心臟雜音或雜音發(fā)生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現(xiàn)（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導(dǎo)異常，并合并有下列情況之一：⑴外科手術(shù)或病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物。⑷結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸不屬于醫(yī)院感染。⑶鄰近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發(fā)于肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫者不列為醫(yī)院感染；診斷操作促使感染擴散者則屬醫(yī)院感染。說明：⑴胸水發(fā)現(xiàn)病原菌，則不論胸水性狀和常規(guī)檢查結(jié)果如何，均可作出病原學(xué)診斷。⑴胸水培養(yǎng)分離到病原菌。臨床診斷發(fā)熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規(guī)檢查白細胞計數(shù) ≥1000106/L。⑵應(yīng)排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。⑹免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。⑷經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥105cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/ml。⑵痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。③X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。（1）患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一:①發(fā)熱。說明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。二、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸系統(tǒng)臨床診斷發(fā)熱（≥℃超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。（二）下列情況不屬于醫(yī)院感染：。，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。（一）下列情況屬于醫(yī)院感染：，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。第二部分 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防造成交叉感染。，負責(zé)組織醫(yī)院污水的處理、排放工作。、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)。、預(yù)防控制情況，發(fā)現(xiàn)門診或住院病人有感染跡象，及時報告有關(guān)科室。 ，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。，合格后方可發(fā)放臨床。，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等。（十三）藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每半年總結(jié)、分析一次，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染管理科及相關(guān)科室開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。（十一）門診部醫(yī)院感染管理職責(zé)、急診室、發(fā)熱門診、腸道門診、手足口病門診等的醫(yī)院感染管理工作，組織醫(yī)護技各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離技術(shù)規(guī)程，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的管理以及醫(yī)療廢物的分類收集等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，并根據(jù)需要及時進行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的積極救治和善后處理。（九）醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)、協(xié)助感染管理科組織全體醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染預(yù)防控制知識的培訓(xùn)。，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。，及時送病原學(xué)檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例調(diào)查表，送至感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。、統(tǒng)計和上報工作。，并向全院發(fā)布，給臨床合理應(yīng)用抗感染藥物提供信息。 （七）醫(yī)院感染兼職檢驗師職責(zé)、記錄和總結(jié)分析，定期上報。 、檢查病房日常消毒，終末消毒管理情況，一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況。（六）醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護士職責(zé)，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)的落實情況，及時反饋有關(guān)信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢時，立即通知科主任和感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向主管醫(yī)師對預(yù)防控制醫(yī)院感染提出合理建議。 （五）醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)、護士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、對本科室人員進行技術(shù)指導(dǎo)。 。 。 ，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 ，努力提高科室各級人員有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的業(yè)務(wù)水平。經(jīng)常與各科室取得聯(lián)系，做好醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和控制工作。，組織實施與考核本科各項任務(wù)指標(biāo)完成情況。，并定期向全院通報。、一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品購入環(huán)節(jié)中的相關(guān)證件及產(chǎn)品包裝進行審核，并對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。，督促相關(guān)科室認(rèn)真落實，并組織檢查。、消毒、滅菌與隔離，無菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。三、醫(yī)院感染管理職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；，并對計劃的實施進行考核和評價；、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；；，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；。具體措施為嚴(yán)格清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術(shù)操作、消毒藥械的管理、一次性使用醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理、醫(yī)院感染高風(fēng)險科室、部門、環(huán)節(jié)和操作的管理等。（四）開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，包括對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施；及時發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。（二）制定醫(yī)院感染管理的長效規(guī)劃與工作計劃，有組織地開展醫(yī)院感染的防控工作。臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，科主任、護士長任組長。我院實行醫(yī)院感染管理委員會—感染管理科—臨床科室醫(yī)院感染管理小組醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)。醫(yī) 院 感 染 管 理 知 識 手 冊（2012版） 200年6月目 錄第一部分 醫(yī)院感染管理組織體系與職責(zé) 一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)二、醫(yī)院感染管理的主要任務(wù)三、醫(yī)院感染管理職責(zé)第二部分 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)院感染定義二、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)第三部分 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范一、定義二、手衛(wèi)生指征三、洗手與手消毒 四、外科手消毒第四部分 消毒技術(shù)規(guī)范一、定義二、消毒、滅菌基本原則第五部分 消毒滅菌效果監(jiān)測一、空氣消毒效果監(jiān)測二、物體表面消毒效果監(jiān)測三、手消毒效果監(jiān)測 四、紫外線燈監(jiān)測五、使用中消毒液監(jiān)測六、內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測第六部分 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防一、職業(yè)暴露二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防第七部分 應(yīng)急預(yù)案一、醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序及處置預(yù)案二、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時應(yīng)急預(yù)案三、醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案四、艾滋病病毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案第八部分 醫(yī)院感染防控措施一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施三、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施四、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施五、呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施六、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施七、艾滋病病毒職業(yè)暴露預(yù)防控制措施八、非結(jié)核分枝桿菌防控措施九、氣性壞疽防控措施十、發(fā)熱伴血小板減少綜合征防控措施第九部分 醫(yī)療廢物管理一、醫(yī)療廢物定義二、醫(yī)療廢物分類三、分類收集、運送與暫時貯存附：醫(yī)院感染持續(xù)質(zhì)量改進督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)第一部分 醫(yī)院感染管理組織體系與職責(zé)一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人。醫(yī)院感染管理委員會由感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室、供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗科、藥事研究室、器械科、總務(wù)科及其他有關(guān)部門的主要負責(zé)人組成，主任委員由院長擔(dān)任。二、醫(yī)院感染管理的主要任務(wù)（一）成立醫(yī)院感染管理組織，明確職責(zé)，并根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染防控的相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定和完善有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（三）對進入醫(yī)療機構(gòu)的各類人員，開展醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。（五）做好醫(yī)院感染的控制工作，包括傳染病的醫(yī)院感染控制。（六）開展醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作。（二）感染管理科職責(zé)。，統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時制定控制措施，并督導(dǎo)實施。對發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，針對傳染源、傳播途徑和易感人群制定控制措施并監(jiān)督措施的實施。及時掌握本院耐藥菌的動態(tài)。，開展醫(yī)院感染防控的專題研究。（三）感染管理科主任職責(zé)。 ，對本院醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果定期分析、總結(jié)與反饋。組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項法規(guī)和制度。 。 （四）臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。，做好科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒、滅菌效果監(jiān)測工作。 、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)。、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。 。，協(xié)助住院醫(yī)師對感染患者實施抗感染治療，合理使用抗生素。，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，共同做好醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染。，并組織科內(nèi)護理人員 參加有關(guān)培訓(xùn)。，負責(zé)流行病學(xué)調(diào)查的微生物學(xué)標(biāo)本采樣和微生物學(xué)鑒定。（八）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)和規(guī)程。、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。，減少污染及損傷。、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。（十）護理部醫(yī)院感染管理職責(zé)。，根據(jù)控制感染需要進行護士人力資源的調(diào)配。、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。（十二）檢驗科醫(yī)院感染管理職責(zé)。，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。以備查驗。（十四）醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理職責(zé)、副主任組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)臨床檢驗、心電圖、腦電圖、B超室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室工作特點，制定管理制度并組織實施。，掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防感染。 （十五）總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)，負責(zé)組織醫(yī)院醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運和暫存工作。，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》的要求。、督查后勤人員的醫(yī)院感染管理知識的學(xué)習(xí)和職業(yè)防護工作，避免造成有關(guān)醫(yī)院感染的職業(yè)傷害。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。②白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高。（2）慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。⑴經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。⑶血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。⑸痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。說明：⑴痰液篩選的標(biāo)準(zhǔn)為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞10個/低倍視野和白細胞25個/ 低倍視野或鱗狀上皮細胞：白細胞≤1:；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定。⑶病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管－支氣管炎；出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)，報告時需分別標(biāo)明。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷。⑵胸水普通培養(yǎng)無菌生長，但涂片見到細菌。⑵應(yīng)強調(diào)胸水的厭氧菌培養(yǎng)。若肺炎系醫(yī)院感染，如其并發(fā)膿胸按醫(yī)院感染肺炎報告，另加注括號標(biāo)明膿胸。⑸病人同時有上呼吸道和下呼吸道感染時，僅需報告下呼吸道感染。⑵超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物的證據(jù)。⑴心臟瓣膜或贅生物培養(yǎng)出病原體。⑶臨床診斷基礎(chǔ)上